前情提要

在上一篇【理賠爭議】實支實付除外牙齒手術,連義齒都不賠?(上篇)

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大仁已經簡單介紹要處理此爭議的基本概念,接下來就是要說明核心問題了!

「即使條款除外「牙齒手術」,也應該要理賠義齒費用!」

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理賠範圍 → 除外 → 例外

首先保險契約一定有承保範圍的限制,並不會是包山包海。

而在這個限制裡面,又會有不理賠的項目,我們稱為「除外不賠」項目。

在「除外不賠」項目中,又會有「例外可以理賠」的項目。

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更詳細的內容請參考這篇《保險除外也能理賠?淺談條款中的「例外」

 

界定理賠範圍

首先,如果你投保的是有門診手術條款的醫療實支實付,那麼住院或門診手術的「牙齒手術費用」是可以理賠的。

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但在牙齒手術過程中,可能會產生「義齒費用」這一項是除外不賠的。

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如果今天是意外事故造成,就會變成例外可以理賠一次。

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對於醫療實支實付而言,只要是義齒費用就不理賠。

除非,除非是意外事故造成的,才可以例外理賠一次。

 

回到拒賠案例上

那麼這則案例的問題在哪裡呢?

保險公司認為條款已經約定「牙齒手術不賠了」,所以「義齒」也不理賠。

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看起來好像很有道理,條款確實也有不包括牙齒手術了,那義齒不賠當然是正常的啊。

這可不一定!大仁認為保險公司把理賠範圍搞混了。

 

義齒早就除外了

首先我們要弄清楚,「義齒」這個費用本來就是在除外不賠的項目裡頭了。

不管條款有沒有寫「牙齒手術不賠」,義齒本來就除外不賠了。

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大仁舉個簡單的例子:


排骨 = 有理賠牙齒手術的條款

滷蛋 = 義齒

老闆心情好 = 意外


假設大仁買了一份排骨便當(有理賠牙齒手術的條款),裡面沒有滷蛋(義齒除外不賠)

但如果老闆心情好(發生意外事故),他就會給我多一顆滷蛋(義齒變可以理賠)

這種情況就是一般有門診手術條款的醫療實支實付。

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後來隔天大仁再去買便當的時候,老闆說現在便當裡面沒有排骨了(條款改成牙齒手術不賠了)

請問這個時候便當裡面會不會有滷蛋(義齒理賠

當然不會有啊,滷蛋從頭到尾都不在這個便當裡面啊。

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也就是說,義齒本來就不在醫療實支實付的理賠範圍了。

這跟條款有沒有寫「不含牙齒手術」無關。

 

會拒賠義齒的理由,是因為義齒本來就被列在除外不賠。

不是因為「不含牙齒手術」這個條款。

 

難道條款沒有那條「牙齒手術不賠」,就忽然變成可以理賠義齒了?

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你買的排骨便當本來就沒有滷蛋,即使後來排骨去掉了,還是沒有滷蛋啊。

所以沒有滷蛋的原因(不賠義齒的原因),是因為便當裡面本來就沒有滷蛋了。

那是老闆心情好(發生意外)的時候才會好心給你一顆的。

(看到這邊如果還是看不懂,建議再重新看一次例子)

 

不理賠的原因

所以不理賠義齒的原因,是因為下面的「除外條款」,而不是上面的「不包括牙齒手術」。

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有這個基礎認知下我們就能夠知道,如果你的實支實付是「不包括牙齒手術」條款,就會是下面這個樣子。

義齒本來就除外不賠,牙齒手術也除外不賠。

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如果是健保 227 呢

如果是健保227的例子就會是這樣

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還是不清楚,讓我們看看便當沒滷蛋的例子

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結論

 大仁幫你簡單總結一下重點:


(1) 「義齒費用」本來就除外不賠了,會賠的是「牙齒手術費用」。

(2)條款有限制健保 227 或不包含牙齒手術,「牙齒手術費用」將無法理賠。

(3)但如果是意外事故造成,依然可以例外理賠一次。

也就是說即使不賠手術費用,並不代表義齒費用就不用負責(參考圖片)。

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義齒從一開始就被列為除外不賠了。

所以不管有沒有「不包含牙齒手術」這個條款,它都是不賠的。

所以今天保險公司要拒賠「義齒費用」的條款,應該是拿「除外條款」的義齒不賠,而非「不包含牙齒手術」這個條款。

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有這個基本認知你就會知道,如果是意外事故造成的「義齒費用」,保險公司還是應該理賠一次的。

(但牙齒手術費用就真的無法理賠囉)

 

保險公司的理賠人員將「義齒費用」跟「牙齒手術費用」混為一談,才會造成此次爭議。

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本件案例有做申訴,但保險公司仍堅持不賠。

近日大仁將會至金融評議中心做進一步的爭取,若有後續結果再跟大家分享。

如果你也有遇到類似的爭議,這篇的條款主張可以給您做個參考。

 

希望大仁能在評議中心取得一個好的結果,做為大家日後爭取的有力依據!

 

備註:本系列文章僅供參考,並不代表理賠與否的絕對標準,如有相關爭議請依照個案契約條款個別看待處理。 

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