被保險人因跑步跌倒,導致雙腿挫傷。

 

接受門診治療時,所購買的營養品卻被拒絕理賠。

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這種營養品或藥品,到底該如何判斷理賠呢?

關於治療用藥或是營養品,經常是許多人申請保險理賠會碰到的爭議。

然而此類爭議都有一個共通點,那就是「必要性」的認定。

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保險公司會認為,那些藥物沒有治療性,所以不賠。

被保險人會認為,那些藥物明明就是傷病所需的,為什麼不賠。

在這兩者衝突下,該如何判斷呢?

案例取材自:《107 年評字第 879號》

 

治療的必要性

簡單來說,保險是理賠住院治療必要所需的。

如果你不需要治療,卻又跑去住院,這就不屬於保險理賠的範圍。

 

如果保險公司都把保費拿去賠給這些「沒必要住院」的人。

然後因為理賠率提高,讓其他需要住院保障的人,負擔更高的保費,你任何合理嗎?

延伸閱讀:《只要你有買保險,就是在做善事

 

所以保險公司在面對「必要性」認定上,也是有他們堅持的理由存在。

當然這中間可能會錯殺幾個無辜的被保險人,所以如何理解「必要」或「非必要」就成了一件很重要的事情。

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而這則案例所使用的五種營養品,都沒有獲得醫學認定對「有治療效果」。

所以最終評議中心決議,保險公司不用理賠。

 

有治療的必要

並不是所有類似的爭議都無法理賠,像大仁就曾處理過「剖腹產後使用的除疤凝膠」

一開始保險公司也是不願理賠,但後來提供了相關的證明,證實凝膠的使用是可以幫助傷口癒合的。

這時保險公司才願意給付相關費用。

 

去對於這個議題,大仁已將過程寫成篇文章,可以直接閱讀即可。

凝膠爭議:《【剖腹生產,除疤凝膠賠不賠?】

 

關於治療的必要性,請參考下列三文章:

【自費住院】保險公司賠不賠?

【診所不行!要在醫院才會賠門診手術?】

【2020年起,保險公司可諮詢其他醫師意見審核理賠】

 

數量異常的判斷

如果是有「必要」就理賠,「非必要」就不理賠。

但除了有「必要」之外,保險公司對於「數量」的認定,也是相當謹慎的。

 

像大仁上面提到的凝膠案例,因申請的是三條凝膠,也經醫師證實是合理使用期間。

所以在理賠上比較站得住腳。

 

不過這則案例所申請的數量異常,一般挫傷約一個月內可治癒,但這個案例卻申請高達三個月的數量。

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而這五種營養品申請的金額,合計更高達 9 萬元以上。

一個挫傷用到 9 萬元以上的營養品,實在是有點太高級了。

 

至於如何判斷治療時間長短,大仁在這篇《【物理治療的黃金時期,原來都是看這個】》有提到:

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根據一般挫傷,黃金治療療程大約是一個月左右。

這也跟評議中心的專業顧問所言一致。

 

所以在判斷此類爭議上,除了「必要性」的認定以外。

「數量」是否異常,也需要特別注意喔!

 

 

關於藥物的使用及數量認定,請參考下列兩篇文章:

 

【出院使用的自費藥物,賠不賠?】

 

【想用實支實付理賠標靶藥物?先看過這篇再決定】

 

 

扭傷是意外嗎?

談到挫傷,又會提到一個很常見的爭議了:那就是「扭傷到底算不算意外?」

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關於這點,大仁已寫過系列文章分享:

【意外險爭議】(1)腳扭傷,保險會理賠嗎?

【意外險爭議】(2)不用寫挫傷,有外力的扭傷就是意外

【意外險爭議】(3)搬重物拉傷,意外險理賠嗎?

【意外險爭議】(4)診斷書要寫「意外」才賠嗎?

 

結論

關於必要性的認定,實在是一道難解的問題。

這種認定會因為每個人的傷病情況,而有所不同。

所以很難有一個「大家都適用」的標準套用。

 

希望大家不要碰到類似的爭議。

如果真的不幸碰到了,希望大仁這系列的文章,能給你些許幫助就好。

 

備註:本篇文章僅為說明爭議,實務爭議請按個人保險契約條款及狀況認定。本文僅供參考,並不代表絕對的理賠依據。


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林政華(大仁) 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()