有網友詢問大仁,小朋友因牙周病,做了根管治療。

 

沒想到申請理賠,保險公司卻說那不是健保的 227 手術所以不賠。

 

請問這樣該如何處理?

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關於健保 227 手術理賠,是非常常見的爭議,關於這點大仁也有寫了文章說明。

請參考這篇:【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】

 

其實在保險條款中,227 限制的條款樣式非常多(至少有五種以上不同的條款),大仁日後有空再做整理。

 

今天這位朋友碰到的情況,正是其中一種「健保 227 條款」。

大仁也藉此來說明一下這類條款如何解讀,相信能讓大家更加瞭解什麼是「健保 227」。

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什麼是健保 227 的手術?

健保有所謂的「全民健康保險醫療費用支付標準」

然而在這個標準底下,有一個特殊的章節,就是西醫的「手術章節」。

 

大仁用下面圖片簡單說明:

在西醫(第二部)→ 特定診療(第二章)→ 手術(第七節)

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在上面(第七節)中的手術,就叫做 227,也就是俗稱的「健保 227 手術」

 

重點整理:


在手術(第七節)中的項目,就叫做「健保 227 手術」。

換言之,如果你的健保項目不在(第七節)裡頭,就叫做「非 227 手術」。


「227 」在健保第二部、第二章、第七節。

「非 227」 → 不在第七節的,都叫做非 227 。

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有了這個基礎,我們就能夠去判斷這個爭議該如何處理囉!

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牙科手術算 227 手術嗎?

遇到類似爭議,我們第一件要做的事情,就是找出該「手術項目」是屬於健保支付標準的哪個部位。

於是大仁上衛生署搜尋了「根管治療」、「清創」,找到下列代碼:

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可以發現,代碼都是「900」系列開頭的。

 

對照以後就發現,「900」系列,是屬於:

(第三部)牙科 →(第三章)牙科處置及手術 →(第二節)根管治療。

也就是說,「根管治療」並不是「227」的手術,而是「332」

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此次的理賠爭議

回到此次爭議,這位朋友所投保的手術險條款如下:

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大仁簡單說明,重點有三項:


(1)理賠手術要在「附表一」裡頭有列的手術才賠。

(2)如果手術項目不在附表中,那就採協議理賠(關於協議理賠如何協議,大仁將在另一篇文章說明)。

(3)但如果該手術不是「健保 227 手術」,那就不賠!


 

所以,我們一點一點來檢視即可:


(1)「根管治療」沒有在「附表」


(2)沒有在附表,可以找保險公司協議理賠。


(3)重點來了,「根管治療」是「332」,不是「227」,所以沒辦法理賠。

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所以對於這位朋友的求助,大仁也無能為力,畢竟條款都寫了不賠「非 227」的手術了。

所以大家在挑選條款時,請務必小心類似限制的條款。

 

 

相關問答:

Q:如果我的條款有限制 227 才理賠,那我動牙科手術不就無法裡賠了?

A:沒錯。

因為牙科是(第三部),開頭肯定是「3」,不是「2」。

 

Q:如果我不是門診,而是「住院」動牙科手術,一樣不理賠嗎?

A:不一定,要看條款。

假設你今天投保的是一般的「手術險」或「終身醫療險」,有限制「227 手術」的條款,不管是門診做牙科手術還是住院,不會有區別。

 

BUT!最重要的 BUT 來了!

如果你投保的是「住院醫療實支實付」,可能有機會申請喔!

關逾實支實付請參考這篇:【實支實付:必看全攻略總整理】

 

原因在於住院醫療實支,除了理賠「手術費用」,也會理賠住院的相關醫療費用(俗稱雜費)。

所以在「門診」因為「227 限制」而無法理賠的手術費,等到住院的時候,就有機會以「醫療雜費」去申請該項手術費用。

關於這點比較複雜,有機會大仁將在另外一篇文章做更詳細的說明。

 

Q:大仁,你這篇好複雜,我完全看不懂怎麼辦?

A:請重新將這篇文章:【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】看過一次,然後再重看這篇。

看一次不懂,你可以看兩次啊。

 

關於「牙齒理賠爭議」還有下面的系列文章可以參考:


牙齒限額理賠?不是保險公司說了算

醫療實支實付,對牙齒理賠的差異

牙齒一顆只賠 5000?理賠實務分享

牙齒理賠,超多實務案例在這裡


 

結論

健保 227 手術條款,是許多朋友時常分不清楚的。

大仁希望透過這系列的文章,能讓大家更瞭解手術條款的理賠細節。

在挑選投保商品時,要小心評估,以免事故發生時才後悔喔!

 


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