有朋友聽聞醫療險條款,明年(2020)有大修正。說是理賠要由保險公司的醫師決定?

 

於是趕緊來詢問大仁,這樣該怎麼辦......

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明年要修正條款是真的,而且不只是「醫療險」,就連壽險、傷害險、長期照顧保險都在修正範圍。

簡單說明就是:保險公司在審核理賠時,可以諮詢「其他醫師」做為理賠判斷。

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為什麼要諮詢「其他醫師」的意見?

這就要回到實務上面常見的爭議了。

以「醫療險」為例,最常發生的一種情況就是「住院的必要性」爭議。


舉個例子:

假設小明因為骨折住院一個月,申請理賠的時候保險公司的理賠人員評估,依照這個傷勢,應該不需要住院一個月。

結果保險公司就以「住院的必要性只有 15 天」的理由,理賠小明 15 天的保險金。


 

如果你是小明,一定很嘔。

為什麼我明明就住院一個月,保險公司卻只願意賠 15 天?這樣還有天理嗎?

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關於住院的「必要性」,目前總共有三個主要理論。

請看下面,大仁將一一說明。

 

第一種判斷標準:主治醫師決定

「主治醫師決定」的觀點是:

小明骨折需要住院多久,由診治的「主治醫師」去判斷。

因為主治醫師是站在第一線治療的,病患需不需要住院,主治醫師最清楚。

所以如果主治醫師認為需要住院幾天,那就應該要理賠幾天。

 

第二種判斷標準:客觀資料評估

「客觀資料評估」的觀點是:

有時候主治醫師「一個人」的判斷可能失常,而且可能會擔心被病患提告等醫療糾紛,可能會同意病患不合理的住院請求。

所以依照「病歷資料、檢查報告、護理紀錄」等等客觀資料,來讓其他醫師做評估是比較合理的。

一個人可能會落入主觀意識。而其他人用資料去評估相對會比較客觀。

 

第三種判斷標準:主治醫師+客觀資料

「主治醫師 客觀資料」的觀點是:

主治醫師雖然有「個人的主觀意識」存在,但他畢竟是第一線的人員,病人有任何的情況他都要負責,所以會相對謹慎一些。

而病歷資料雖然相對客觀,但評斷的是冰冷的書面,不是眼前的活生生的病人,所以可能也會因此疏漏「書面看不到的細節」

 

所以「主治醫師+客觀資料」的觀點認為,主治醫師的判斷很重要,但也要參考客觀的病利資料為佐證。

兩者擺在一起,才能做出最後是否需要住院的結論。

 

重點在於住院的「必要性」

關於上面三個論點:


主治醫師決定說:主治醫師決定。

客觀資料評估說:用客觀資料詢問其他醫師見解。

主治醫師+客觀資料:以主治醫師+客觀資料判斷。


這三個論點,大仁最支持的是「主治醫師+客觀資料」

主治醫師確實有個人的侷限,但不能因此就用冰冷的資料否決掉他的專業決定。

病歷資料可以客觀的判斷,但卻遺漏「現場治療」可能有很多看不見的細節疏忽。

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目前這三種學說在評議跟法院上都經常見到,並沒有哪個論點一定正確。

所以遇到爭議的時候,請盡量主張對自己有利的觀點。

關於類似爭議,請參考這篇文章:【自費住院】保險公司賠不賠?

 

此次條款修正,並沒有什麼影響

雖然此次條款修正,屬於「客觀資料評估說」。

也就是讓保險公司得以拿病歷資料,去給其他的顧問醫師評估,看是否可以理賠。

從這點來講,確實對一般保戶是比較不利的。

 

but!最重要的 but 來了!

其實目前在實務上,保險公司早就會詢問其他醫師去做理賠的判斷。

甚至拿病歷資料尋找其他醫院做更進一步的鑑定。

 

所以條款有沒有寫「理賠需要可以諮詢其他醫師」其實沒有太大的影響。

因為不管有沒有寫在條款,保險公司本來就會詢問其他醫師的見解了。

明年(2020)的修正,也只是將這件事情白紙黑字寫出來而已。

所以不要誤會,過去保險公司理賠本來就會諮詢其他醫師,並不是明年(2020)才開始有這件事情。

也不是因為條款修正,才變成這樣。

 


讓我們用簡單的邏輯想想看,保險公司有可能會分說:

「你是 2020 之前投保的客戶,所以我們不問其他醫師意見。」

「你是 2020 之後才投保的客戶,這樣就得問醫師囉。」


你覺得有可能分成這樣嗎?

明白這點之後,你就會發現,其實有改沒改都沒差。

不過!還是有需要留意的地方!

 

唯一影響到的,是不懂得如何主張自己權益的人

為什麼大仁前面說條款修正不影響,後面又要說會影響呢?

原因在於,如果發生相關的醫療爭議,保險公司需要提出明確的拒賠函說明理由(參考:保險公司對拒賠或解約案件之處理原則

 

如果你是懂得主張自己權益的人,今天保險公司拒賠了,你可以走「申訴、申請評議、法院訴訟」等等管道。

 

但如果今天是不懂保險的人,業務也沒有能力處理的話。

只要保險公司發出一道拒賠函,上面寫「經諮詢其他醫師見解,判斷無法理賠」。

一般保戶看到可能就傻了,因為條款確實寫得很清楚,可以諮詢其他醫師。

 

心想:既然諮詢的其他醫師都說不賠了,那應該就是無法理賠了。」

於是就錯過了可以爭取權益的機會了......

 

所以這次的修正,整體來說影響不大,因為跟實務的運作並沒有兩樣。

但從細節來看,確實會對一些不懂保險的人,可能產生不利的影響。

 

 

相關問答

Q:諮詢其他醫師這個條款,什麼時候修正?

A:民國 109 年 1 月 1 日,也就是 2020 年開始統一修正。

 

Q:我在今年以前(2019)投保的保單,一樣會被修正嗎?

A:如果你是 2020 以前投保的保單(有保證續保),此次修正就與你無關。

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但如果你的保單是「非保證續保」的商品,那續保時就會統一修正囉

關於保證續保請參考這篇:如何分辨保單「保證續保」條款?

 

Q:如果保險公司說諮詢其他醫師意見,不能理賠,那我該怎麼辦?

A:申訴、申請金融評議、法院訴訟。

請參考這篇:保險公司拒賠怎麼辦?可以先找金融評議中心

 

Q:保險公司諮詢的醫師,有規定是哪些醫師嗎?

A:目前並沒有相關的資訊。

主管機關似乎也沒有成立一個「保險專屬諮詢醫師」的客觀單位(若有請通知大仁,再做修正)

 

Q:我有需要急著趕在(2020)之前投保嗎?

A:看個人,但大仁覺得沒必要急著做決定,好好評估自己的保險需求才是重點。

 

就像大仁前面提到的,你覺得保險公司在判斷理賠時會去區分這是(2019)的保單或(2020)的保單嗎?

目前的實務理賠,早就有在諮詢其他顧問醫師的作法了。

這次的修正只是把這個作法搬到檯面,也就是寫在條款上,更清楚而已。

 

結論

關於這次的條款修正,讓保險公司能「諮詢其他醫師見解」,大仁認為還是對一般保戶不利。

畢竟真的懂得保險法規,能主張自己權益的人還是少數。

 

如果保險公司真的諮詢「自己的顧問醫師」,我想大多數保戶可能也無法接受。

所以還是希望主管機關能儘快處理配套措施,成立一個「保險醫師顧問單位」。

 

專門受理「理賠糾紛」的顧問諮詢,如此一來判斷的結果才比較可受公允(目前看起來只有金融評議中心的顧問醫師,性質比較接近)。

不過這應該是大仁想太多了,大家保重。


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