小明在醫院動了一個「大腸鏡息肉切除術」,沒想到申請理賠的時候,保險公司居然說這是處置,不是手術,所以不賠?

 

兩者是差在哪裡?大仁這篇保證讓你秒懂,手術跟處置的差別。

  (點擊可聽大仁語音簡介)

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 手術理賠爭議最多

根據金融評議中心的統計,目前理賠案件最多的爭議項目,就是「手術認定」

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為什麼「手術認定」的爭議這麼多?

就像開頭提到的,小明動了「大腸鏡息肉切除術」

從一般被保險人的觀點來看,那應該是手術沒錯,為什麼保險公司卻不賠呢?

(延伸閱讀:【你的「手術」不是保險公司的「手術」?淺談「胸交感神經切除」理賠爭議】

 

 「手術」並沒有統一的規定

依照目前主管機關所制定的「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」裡頭就有提到「手術」

手術條款

問題在於,示範條款只說手術會賠,但沒有說「手術」具體的內容是什麼。

我們都知道動手術會賠,但重點在於「什麼是手術」

 

 很多保險公司的手術條款都不一樣

由於示範條款沒有明確定義什麼叫做「手術」,所以有許多保險公司各自約定手術條款的內容。

依照大仁所知,單是醫療手術條款,至少就有超過五種以上的不同版本。

關於眾多條款的差異,這點大仁日後再做分析。

 

這篇主要想分享的是大家最常碰到的,也就是「健保 227手術」跟「226處置」的差異。

 

 健保的支付標準

在談健保章節的 227手術之前,大仁要先讓大家瞭解,這邊談的「健保」指的是什麼。

大多手術條款提到的健保,就是指「全民健康保險醫療費用支付標準」

(簡稱支付標準,如下圖):

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目前健保的支付標準總共有「九部」


第一部:總則

第二部:西醫

第三部:牙醫

第四部:中醫

第五部居家照護

第六部:論病例計酬

第七部:Tw-DRGs

第八部:品質支付服務

第九部:護理人員投入為主之診療項目表


以上九部,就是健保的支付標準。

 

 什麼是健保 227手術?

請先看下面這張圖片:

227

健保 227指的就是支付標準中的:


第 2部(西醫)

第 2章(特定診療)

第 7節(手術)

這就是傳說中的(2-2-7手術)

支付標準編號從:(62001~88054)這個區間的,都是屬於227手術。


只要你的手術項目(62001~88054),是落在 227裡頭的,就是健保的 227手術。

 

 對健保 227有限制的條款

大仁以下舉例有 227限制的條款:


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上圖就是標準的 227限制條款,只理賠 227的手術。

如果你的手術條款有限制 227,然後動了其他部章節的手術,雖然有動手術,但由於不是 227手術,所以不賠。

 

 什麼是健保 226處置?

上面提到 227手術,下面圖片則是 226處置

226

落在第二部、第二章、第六節「治療處置」,就是2-2-6處置。

治療處置的編號為:(47001~61020)

 

像開頭提到的「大腸鏡息肉切除術」

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大腸鏡息肉切除術(49014)雖然一般人會認為是手術的一種,但它其實是屬於 2-2-6的處置項目(47001~61020)

如果你的條款有限制 227才賠,那麼保險公司拒賠是合理的(因為條款白紙黑字寫了,我們只賠 227,你是 226,當然就無法理賠囉)

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 有限制227手術,226的處置就無法理賠

如果你的條款,是下面這種已經限制非 227不賠的條款,那面臨 226的處置,甚至是其他章節的手術(例如光子刀、電腦刀或是牙科手術),就得接受無法理賠的風險囉。

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 投保時,千萬要留意「手術」定義

對大仁而言,手術沒有定義不一定是壞事。

因為在沒有定義的前提下,很多項目都有可能是手術(不過因此爭議也多,所以「手術認定」才變成理賠爭議排行榜第一名)。

 

在沒有定義「手術」是什麼範圍的前提下:

健保 227是手術,226的處置可能是手術,其他章節的項目,也有可能被列為手術,不會被 227這個手術章節給侷限住。


227226


實務理賠還是得視個案做「手術認定」,不是沒有 227限制就一定可以理賠喔!這點要分清楚。

(目前手術區分成廣義手術跟狹義手術,這點大仁日後說明。)

 

 小總結及相關問題

以下大仁整理出重點:


(1)示範條款的「手術」沒有明確定義,實際上是不是手術,依照個案情況認定。

(2)如果你的條款手術約定 227,那就是只賠 227項目中的手術。

(3)至於條款沒約定227,若實行 226的處置項目算不算手術?這點要再看該項目去做認定。


 

相關問題:

Q:我怎麼知道自己的手術條款如何?

A:請拿出保單,查看「手術項目」條款。

如果你的保單條款,並沒有提到「健保第二部第二章第七節」這類文字,這種條款就不會受到 227的限制。

依照目前市面上的商品,就大仁的瞭解,限制 227才賠的手術條款算是少數,大多數仍然跟示範條款一樣沒有定義(以上為個人印象,僅供參考)。

 

Q:我要怎麼知道動的手術是 227還是 226?

A:請查詢健保局最新資料:健保支付標準網路查詢(點擊連結)。

輸入你的手術名稱(中英文皆可),就可以查詢項目編號囉(避免大家一時接收太多訊息混亂,大仁日後再詳細說明)。


227手術項目編號:(62001~88054)

226治療處置編號:(47001~61020)


大家自行對照就會知道是 227手術,還是 226處置了!

 

Q:我的手術條款有約定 227才賠怎麼辦?

A:保險是契約,契約看條款。

既然條款約定 227才賠,那日後出現其他章節,例如 226處置或其他項目,當然就不在理賠範圍囉。

所以大仁時常提醒大家,投保時請必留意保單條款,以免發生事故時產生不必要的爭議。

 

Q:我的手術條款有 227,我想保沒有限制的醫療險可以嗎?

A:你想投保什麼保險都沒有問題,注意看清楚條款就好。

BUT!最重要的BUT要注意!

如果你身體先前已經有健康問題,或是疾病產生,大仁還是不建議輕易解約或更動原本的保單。

畢竟如果輕易解約,到時候投保期間的空窗期發生事故,或是新投保的保險公司不願意承保,那可就糟糕了。

 

Q:手術沒定義,但保險公司卻說不是227,所以不賠怎麼辦?

A:如果條款沒有對「手術」下定義的前提下,保險公司將手術範圍限縮在 227是不太合理的作法。

如果遇到類似的爭議,建議先確認條款的範圍,再對照手術的項目,就會知道到底該不該賠了。

 

Q:大仁,我看完你這篇還是不懂啊

A:看一次不懂,你有看第二次嗎?

這只是手術爭議系列的第一篇,大仁日後會再針對手術的各種條款爭議,做更詳盡的解釋。

延伸閱讀:【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎?

延伸閱讀:【實支實付全攻略總整理(2019.05更新)】 

 

 結論

「手術認定」不愧是蟬聯第一名爭議案件的霸主,因為沒有統一標準的緣故,造成許多人不曉得該如何認定理賠(包含理賠人員也不一定完全清楚)。

 

所以大仁接下來將陸續針對「手術認定」的相關爭議,做進一步的探討。

希望這篇文章能幫助你釐清健保 227手術,跟健保 226處置的差異。

 

(備註:本篇內容僅供參考,實際理賠請依照個案條款及手術項目為主,本文不代表理賠認定標準。支付標準編號或章節可能有改變,請依照健保最新資料為主。)


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