小明發生意外,申請牙齒理賠。

結果保險公司卻說一顆牙齒只賠5000?有這種事嗎?

 

 (點擊可聽大仁語音簡介)

未命名 

 牙齒最高一顆賠 5000?

在理賠實務上,發生意外產生牙齒相關費用。

有許多保險公司的理賠人員,都會用牙齒一顆最高賠 5000的說法。

 

通常的說法是:牙齒費用不是醫療費用,能賠 5000是我們公司融通理賠的

(大仁也有看過只願意賠 3000的)。

 

 牙齒理賠案例

大仁這幾年陸續碰到非常多的朋友詢問相同的問題。

那就是:「牙齒真的一顆最高賠 5000嗎?」

 

以下為實務案例

以下為大仁遇過的理賠爭議,絕無造假:


理賠爭議(一)牙齒一顆 4000元。

Q2


理賠爭議(二)業務根本就懶得幫你爭取。

Q3


理賠爭議(三)同樣說一顆 5000,但至少這個業務願意爭取。

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理賠爭議(四)理賠人員直接說這是內規。

Q6


理賠爭議(五)又一個保險內規。

Q7  

以上僅為多數詢問中的一部份。

如果你也有遇到相同的問題,你絕對不孤單,因為有一群人碰到相同的回覆。

 

成功爭取理賠的案例

看到這邊先別放棄,雖然被限額的案例很多。

但經過爭取之後,成功申請到完整保險金的案例也是有的。


成功案例(一)原本限額一顆 5000,經過爭取後,給付全額理賠。

A1


成功案例(二)同樣限額 5000元,經過爭取後,同樣理賠全額。

A3


成功案例(三)參考大仁分享的文章進而爭取成功。

A2


成功案例(四)參考大仁分享的文章進而爭取成功。

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 三篇牙齒攻略

大仁這幾年陸續分享了三篇牙齒文章。

不管你是業務還是一般被保險人,基本上參考這三篇,就可以完整的瞭解該如何處理了。


牙齒限額理賠?不是保險公司說了算!

牙齒理賠,關於醫療實支實付

牙齒一顆只賠5000?理賠實務分享

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以上三篇,建議按照順序看下來,不清楚的地方多看幾次就可以囉!

 

 評議中心跟法院的見解不同

在牙齒理賠爭議這塊,金融評議中心在幾年前(民國101~102年)左右。

有過案例:認為牙齒的費用不屬於醫療費用。

 

但在(民國 104年),也有被保險人上訴到法院。

最終法官判決牙齒費用應該屬於醫療費用。

因此產生評議中心與法院的看法,有所出入的情況。

 

but!最重要的就是這個but!

大仁日前得知,評議中心已經出現「將作牙費用認定為醫療費用」的最新見解了

(因此案件較為近期,目前還網路查詢不到,大仁日後再更新補上)。

 

這個消息讓大仁相當興奮,不只是法院的判決。

金融評議中心也開始出現認同的新見解了。

這對一般被保險人來說,可說是相當大的好消息!

 

(備註:評議中心或法院判決,會因為個案的情況不同而有所改變,以上僅為個案參考,並不代表所有案件標準認定)

 

 結論 

如果你是一般的被保險人,遇到牙齒理賠爭議,可以先試著爭取看看。

因為自己的權利,你不努力,沒人會幫你。

 

如果你是保險業務員,請好好看看這篇。

為自己的客戶盡力爭取。

不要一句「理賠人員說就只能賠這樣啊」草草帶過。

 

以上,希望日後這種牙齒爭議能漸漸減少。

當然,不需要用到保險,才是最好的情況。

 

PS:此篇文章僅供參考,實際理賠請依照個案情況及保單條款去認定,本篇並不代表理賠標準。


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