小明因為手汗的問題困擾許久,最後在醫師的建議下進行「胸交感神經切除術」。沒想到保險公司卻說「你的手術,不是保單的手術」...

 

大仁這篇就是要來談談,實務上手術理賠會遇到的其中一種爭議。

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延伸閱讀:【實支實付全攻略總整理(持續更新中)】

 

 什麼是「胸交感神經切除術」?

根據維基百科的說明,此手術大部分適用於有「流汗」困擾的人,進行手術後就可以抑制流汗。

 

本篇案例的被保險人也是如此,手汗的困擾已經嚴重的侵害到它的生活,因此在醫師的建議下,進行了「胸交感神經切除術」(下圖為診斷書參考)。

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 依照條款,應該理賠的手術等級

大仁對照條款,依照手術表「胸交感神經切除」應該理賠等級7(倍數40倍)。


手術倍數


而該被保險人投保的額度為 500元。

所以依照條款,保險公司應該理賠 500*40倍(等級7)=2萬元。

 

BUT!最奇怪的BUT來了!

保險公司卻說「手術方式為燒灼」,所以只理賠10倍(500*10=5千元)。

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胸交感5000

 

 理賠金額不對,原因是「手術方式」不同?

保險公司的說法,大仁非常無法接受,原因在於條款並沒有「限制手術方式」。


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條款寫「接受手術治療且已施行手術」,就得依照「手術等級對照倍數」理賠。

 

理賠的條件應該只有兩點:


第一:這個手術,有在手術項目表上。

第二:有確實動這個手術。


既然手術表裡頭有「胸交感神經切除手術」,而被保險人也確實動了「胸交感神經切除手術」。

那樣到底還有什麼理由可以少賠?

 

當然有,保險公司的理賠人員回覆說:

我們這張保單寫的「胸交感神經切除術」是比較嚴重的大手術。

你用「燒灼」的方式,是比較小的手術,所以我們改賠等級比較低的。問燒灼

保險公司的理賠人員還說:「很多人也都是跟你一樣的情況,我們也都是這樣理賠的喔。」

大仁聽到這實在是聽不下去了,最後決定向保險公司爭取。

 

 因為做比較先進的手術,所以不賠了?

首先針對保險公司的說法,大仁有三點想說明:


第一:條款只有約定「手術項目」,並沒有約定「手術方式」。

第二:依照條款,只有手術沒有在項目中,才可以協議理賠。

第三:醫學技術日新月異,怎麼可能要求被保險人去做更沒效率,傷口更難復原的手術。


 

1條款並沒有約定「手術方式」

保險是契約,契約講求的就是條款的文字。

既然條款沒有限制手術的「方式」,保險公司怎麼可以拿手術方式來當做理賠的標準?

 

2依照條款,只有手術沒有在項目中,才可以協議理賠

條款寫的是「未載名於「手術項目給付表」所列之手術項目時」才可以協議比照表內的理賠金額。


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但「胸交感神經切除術」很明確的就是載於「手術項目表」內。

既然在表內,保險公司就得用手術項目表的,手術等級倍數去理賠才對。

 

保險公司理賠的內容也很奇怪,雖然倍數是賠10倍,但卻是用「兩個等級3」的理賠計算。

胸交感5000

 

大仁核對了一下手術項目有出現「燒灼」的項目,就只有「虹膜燒灼」等級3:倍數5。

燒灼

保險公司應該就是依照這個「虹膜燒灼」來做為理賠標準的。

為什麼會用等級3,賠兩次,總共賠10倍呢?

依照大仁胡亂猜測,保險公司可能自己也覺得只理賠 5倍實在太說不過去,所以就將倍數提高到 10倍(僅為猜測,不代表真實)。

 

正常的手術項目理賠應該是像下面這樣:


(1)先確認是否為保單的手術範圍?

是,就按表理賠。

不是,再看下一題。


(2)條款是否有針對不在保單項目的手術,做其他約定?

有,就按其他約定理賠。

沒有的話,關於手術項目不在保單條款,該如何理賠這點,大仁將於另外的文章說明。


所以這個案子,既然「胸交感神經切除術」已經在手術項目中,那就沒有需要協議或是看其他條款的約定,應該直接理賠。

 

3醫學技術日新月異,要求被保險人去做更沒效率,傷口更難復原的手術是不合理的

別的先不說,如果被保險人為了申請保險而去選擇做更糟糕的古老手術,那豈不是非常違反人性嗎?

我們買醫療險,是為了得到好的照顧,不是反過來為了得到理賠而選擇過時的治療。

 

所以對此,主管機關金管會也曾發出聲明,要保險公司注意這點:(下圖為簡略版本,詳細內容請查詢函釋)

金

對於有「高度替代性」的手術治療,應該視個案去判斷理賠(延伸閱讀:你一定要知道的保險帝王條款!)。

所以即使保險公司原本認為的「胸交感神經切除術」應該是「動刀的大手術」。也應該考量到,現在醫學進步,有更省時省力省痛苦的「小手術」治療方式出現替代。

 

結合上述三點:


第一:條款只有約定「手術項目」,並沒有約定「手術方式」。

第二:依照條款,只有手術沒有在項目中,才可以協議理賠。

第三:醫學技術日新月異,怎麼可能要求被保險人去做更沒效率,傷口更難復原的手術。


大仁以這三點向保險公司提出爭取,要求依照條款中的等級7(40倍)理賠。

 

保險公司最終補齊差額,順利理賠

經過大仁提出上述論點溝通後,保險公司最終以手術等級7(倍數40)認定。

500*40=2萬元。   保險金順利理賠下來。

補差額1萬5

 

 結論

關於手術險的理賠說難不難,但其中有相當多需要留意的細節(延伸閱讀:【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】)。

針對這些大仁會另外的文章再加以說明。

 

如果你是被保險人,這篇好好看看,會有收穫的。

如果你是保險業務員,這篇更是要清楚,不要讓客戶們的權利受傷了。

 

大仁會決定寫這篇的原因,主要是聽到保險公司理賠人員那句:很多人也都是跟你一樣的情況,我們也都是這樣理賠的喔。

天曉得有多少人被保險公司這套說法給說服了,那些人很可能不曉得如何爭取。

 

所以大仁希望這篇,能對於遇到「胸交感神經切除術」相關爭議的朋友,有一些實務上的參考幫助。謝謝大家。

延伸閱讀:【實支實付全攻略總整理(持續更新中)】

 

備註:本篇內容為個案分享,相關爭議請以個別保險契約條款及個案情況做認定,本篇僅供參考,不代表理賠標準。 

 


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