惡性類癌,實務理賠案

大仁之前有聊過關於「惡性類癌」的理賠,這篇則是要以實際案例跟大家分享,該如何爭取自己的權益。

  (點擊可聽大仁語音簡介)

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 什麼是「惡性類癌」?

不清楚惡性類癌的朋友,建議先把這篇《【類癌不是癌?一篇搞懂類癌的理賠解析】》看過,再往下才能進入狀況。

 

 實務理賠案例

以下是大仁自己客戶的親身經歷,已經當事人同意,將個資遮蔽。

 

 就醫確診為「惡性類癌」

該被保險人簡稱小明,小明在某天因身體不舒服去看醫生,後來發現是「直腸惡性類癌」

 

小明趕緊聯絡大仁,詢問該如何處理。

我跟他說不用緊張,請醫師開立診斷證明書,註明癌症詳細病名即可。


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小明向大仁投保的是一般傳統的「住院癌症險」,依照條款只需提供診斷書,就可以申請理賠了。


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可以看到各項保險金的理賠文件,幾乎都是以「診斷證明書」為主。

這邊延伸說明一下,通常只有投保實支實付,才會涉及到「醫療收據」正副本的問題(延伸閱讀:【只有實支實付,才有收據正副本的問題】)。

 

 保險公司一開始只賠「原位癌」

大仁送出理賠後,保險公司經過調閱病歷等其他查核的程序,最後終於理賠下來。

 

BUT!這個理賠的金額好像不太正確。

按大仁規劃的保障,罹患癌症應該要理賠一次金 60萬,怎麼才給 9萬元?


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後來對照理賠明細表,發現保險公司居然是以「原位癌」來做為理賠。

稍微瞭解癌症險的人一定知道,原位癌的理賠,跟惡性癌症的理賠,可是天差地遠啊!

像這個案例,原位癌理賠 9萬元,惡性腫瘤理賠 60萬,這一來一往可是 51萬的差距。

 

 保險公司說,診斷書看不出來是惡性腫瘤

大仁打電話給理賠人員:

他說這種類癌看不出來是不是惡性腫瘤,所以只能夠給予原位癌的理賠。

 

講到這邊大仁反問對方,診斷書都寫「惡性」了,難道還會是良性嗎?

理賠人員聽到這邊答不出來,只回覆說請我提供詳細的相關證明。

 

 爭取過程(1):先對照條款

以下開始有點複雜,看不懂的朋友建議回過頭對照。

依照條款,惡性腫瘤要看「國際疾病傷害及死因分類標準」(ICD-9)


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看到(ICD-9的附表)

惡性直腸類癌,應屬於表格內的(154)


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 爭取過程(2):從ICD去對照

「國際疾病傷害及死因分類標準」有修正過。

(ICD-9)有修正,變成現在(ICD-10)版本。

(ICD-9)有修正,變成現在(ICD-10)版本。

(ICD-9)有修正,變成現在(ICD-10)版本。


所以大家可以看到診斷書上寫的代碼,不是(ICD-9)版本的【154】

而是(ICD-10)版本的【C7A.026】


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經過對照之後就會發現,診斷書寫的【C7A.026】

就是原本(ICD-9)的【154.1】


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而【154.1】就是條款中附表裡頭的癌症(154的小數點(.)多少都是154的範圍)。


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既然【154.1】就是癌症,而【154.1】就是【C7A.026

那麼【C7A.026】的惡性直腸類癌,當然就是癌症囉!

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 理賠金額從9萬,變成60萬

經大仁的詳細回覆後,該間保險公司就以「癌症保險金」做為認定。

把剩餘的 51萬元補上。


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 結論

其實這個案例說來並不複雜,只要瞭解如何處理之後很快就解決了(但這江湖一點訣,往往要花費許多心力去累積研究的)

大仁也希望這則案例能給予遇到類似問題的朋友,一些處理上的參考借鏡。


要記得,買保險不是為了自己,而是為了身邊的家人。

他們不用在發生事故的時候,還為你要去擔心錢的問題,這樣而已。


PS:以上內容僅為個案,實際理賠爭議請依個案狀況及契約條款為主,本篇文章僅供參考。

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