「類癌」被拒賠,難道類癌不是癌?

有許多被保險人罹患「類癌」,申請理賠卻被保險公司告知「類癌不是癌症」,因此拒賠。所以大仁這篇就是要分享「類癌」的理賠解析。

  (點擊可聽大仁的語音簡介)

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 什麼是「類癌」?

類癌是一種比較難以判斷,到底是良性還是惡性的腫瘤。若腫瘤較大或開始轉移,通常可視為惡性腫瘤(詳細內容可參考:台灣癌症防治網)。

 

 理賠時常出現的爭議

正是因為難以判斷良性還是惡性(癌症),所以才會有爭議產生。


對被保險人來講,他們肯定覺得「類癌」都有一個癌字了,當然就是癌症啊。

對保險公司來講,在無法判斷是否為惡性腫瘤(轉移)之前,可能也不會輕易將保險金交出去。


既然公說公有理,婆說婆有理,接下來大仁就以金融評議中心,以及法院的相關見解,來分析到底「類癌」該不該理賠。

 

 金融評議中心的案例

大仁從評議中心找到許多關於「類癌」的相關案例,其中有兩個比較關鍵的跟大家分享。 

 

【102 年評字第 001525 號】
目前國內對於類癌的原則是,傳統的闌尾或直腸類癌(<1 公分)稱之良性(即幾乎無轉移特性)外,其他均稱惡性……依目前資料,申請人之類癌無法歸類為惡性,除非其能證明腫瘤大於 1 公分。

白話說明:類癌如果小於 1公分,又無轉移性,通常視為良性。如果想要證明是惡性腫瘤(癌症),那就要證明腫瘤大於 1公分。

上面這則大仁無法認同,所以看看下一則:

 

 

【103 年評字第 000562 號】
直腸類癌當然具有擴大、移轉之特性。直腸類癌依○○醫院之病理報告為分化較好的類癌,分類碼為 ICD-0-3,8240/3 字碼末 3 表示是惡性腫瘤,由於他分化較好的類癌表示惡性度較低,仍有轉移的機會,故符合系爭附約第○條的癌病認定。

白話翻譯:類癌具有轉移的特性,且依照ICD疾病分類代碼,也是屬於惡性腫瘤。

這則見解就跟大仁的看法一致了,是否為惡性腫瘤直接看疾病代碼就知道,看什麼腫瘤幾公分沒意義,難道比較小的惡性腫瘤,就不是惡性腫瘤嗎?

 

所幸前面不賠的是102年的見解,後來最近期的103年兩個類癌見解,都是採取相似的觀點,所以目前評議中心的主要看法認為「類癌」具有癌症的特性(但仍得依照個案情況而定)。

 

 法院的案例

關於類癌理賠爭議,法院的案例相當多,而且絕大多數都是跟某間保險公司有關(想知道是哪間可以私下詢問大仁)。

大仁這邊就提出比較關鍵的兩個判決:

 

【台灣高等法院:99年度保險上字第9號】

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白話翻譯:主治醫師說,病患的類癌是屬於偏向良性的,我開重大傷病只是想幫幫病人而已,並不代表它是惡性。

從這個判決來看就可以知道,是否為癌症,除了有沒有拿重大傷病卡以外,主治醫師的認定也可能會影響到理賠的結果。

 

【台灣士林地方法院:103年度保險字第4號】

重大傷病3

白話翻譯:條款沒有約定腫瘤大小,也沒有說一定要轉移,主治醫師既然認定為惡性腫瘤,那就是癌症。

這則判決法官也非常尊重看主治醫師的看法,由此可知醫師對於腫瘤良性或惡性的認定,非常非常重要。

 

 大仁的看法

大仁的看法很簡單,「類癌」不用去看腫瘤大小幾公分,也不用看是否有無轉移,要看的重點只有兩個:


第一:是否有符合重大傷病範圍(健保ICD認定的惡性腫瘤)。

第二:主治醫師是否認為惡性腫瘤。


符合上述兩個,大仁認為這種類癌就是癌症了(此為個人看法,僅供參考)。

 

 結論

「類癌」的理賠爭議,曾經在民國104年一度登上新聞版面,鬧得狒狒湯湯的。

從此之後某間時常拒賠類癌的保險公司,就此不再跟客戶打「類癌」的相關訴訟了(經大仁查詢,最後一件就是104年上新聞的那件)。

 

雖然目前金融評議中心跟法院的主流看法,普遍認為類癌屬於惡性腫瘤

 

BUT!最重要的就是這個BUT!

到底是否具有惡性,還是得依照個案而定,畢竟也是有屬於良性的類癌。所以最終認定,請詢問你的主治醫師為準!

 

以上內容僅供參考,詳細理賠請依照個案情況及保單條款為準。

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