小孩生病住院沒買保險怎麼辦?許多家庭沒有多餘的預算買保險,但學生團體保險(以下簡稱學保),提供了「死亡、失能、醫療」等三大保障。

 

大仁這篇就是要來說明「學生團體保險」的理賠內容(此為民國107年更新版)

 

(點擊可聽大仁語音說明)

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死亡給付(100萬)

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針對死亡的給付 100萬的身故保險金。

然而一般商業保險,由於保險法第 107條的關係,未滿 15歲的小朋友無法理賠身故死亡(僅退還保費)。

 

失能給付(最高 100萬)

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失能給付分成 11個等級,最高給付額度為 100萬。

這部份跟目前商業保險的「失能等級表」規定相同。

 

失能給付(最多四年)

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第一級失能:第一年 15萬、第二年 20萬、第三年 25萬、第四年 30萬(合計最高 90萬)

第二級失能:第一年 11.25萬、第二年 15萬、第三年 18.75萬、第四年 22.5萬(合計最高 67.5萬)

 

醫療給付(下列五項)

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(一)住院保險金(5萬元)

簡單來說就是學保的實支實付,實際支出費用以 5萬元為限。

但其中病房費最高每日給付 1000元,但領有健保重大傷病卡患者不受限制。

(如果自費金額在 500元以下不賠,超過 500元才賠。)

(低於 500元以下的花費,中低收入戶由教育局補助)


(二)專案輔助:重大手術保險金(20萬元)

針對下列的被保險人,可以另外提供重大手術保險金,最高 20萬 

 

符合標準:
1、經戶籍所在地縣(市)政府或鄉(鎮、市、區)公所證明低收入戶之被保險人。
2、持有身心障礙手冊之重度以上身心障礙被保險人及重度以上之身心障礙人士之子女。
3、具有原住民身分之被保險人。
4、離島地區受國民義務教育(含國中小進修學校學生、幼兒園幼兒)之被保險人。
5、就讀於各機關學校公教員工地域加給表所規定之高山地區第三級、第四級學校或山地偏遠地區學校之被保險人。

 

重大手術的範圍,總共有下列 27項:

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(三)傷害門診(5000元)

因為意外需要去門診治療時,每次事故最高給付 5000元為限。

(同樣 500元以下不賠,中低收入戶由教育局補助)


(四)燒燙傷及須重建手術(3萬元)

一樣是採取實支實付的給付方式,同一起事故最高給付 3萬元,燒燙傷給付標準如下:

(延伸閱讀:保險陷阱-燒燙傷需要注意的地方

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(五)食物中毒(3000元)

因為食物中毒住院治療,採取定額給付,每個人給予 3000元(一般中毒為 5人以上,食物中毒為 2人以上


 

除外責任(不理賠事項)

學生保險也是保險,裡面也有對於除外不賠的事項有所約定,如果有下列事項學生保險將不理賠: 

 

除外不賠:
一、流產或分娩。但因遭受強暴脅迫所致之流產、分娩、剖腹生產手術、子宮外孕手術四種情形之一時,不在此限。(延伸閱讀:保險 9大懷孕疾病,妳是高危險群嗎?
二、牙科鑲補或裝設義齒、眼鏡或其他附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以 1 次為限,上述給付以回復或輔助其功能,且其裝置之費用必須為醫院或診所開立之收據。
三、健康檢查、療養或靜養。(延伸閱讀:【你知道「門診」跟「健康檢查」不一樣嗎?】
四、掛號、診斷證件、運送傷患、病房陪護或指定醫師等費用。(延伸閱讀:實支實付的保障內容是什麼?
五、未領有醫師執業執照之醫療。
六、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。(延伸閱讀:牙齒理賠,關於醫療實支實付

 

理賠所需文件

學生團體保險的各種項目,需要的各種文件,請參考下圖:


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 免費諮詢

 

學生保險常見問題

Q:放寒暑假受傷,有保障嗎?

學生保險的保障期間從 8/1號開始,到隔年的 7/31號止,因此即使寒暑假沒有上學,但仍有保障喔!

 

Q:收據可以用副本嗎?

可以的!收據可以用副本或影本,正本可以留作其他用途(影本要請醫院蓋章喔!)。

 

Q:生病後才入學,這樣以前的疾病會理賠嗎?

不能理賠!(但幼兒園例外,下面會提到)

入學前的疾病,不在理賠範圍(簡單來說就是入學後發生的疾病,才會理賠)!

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Q:我的小朋友讀幼兒園,因為投保前的疾病住院或身故,可以理賠嗎?

依照正常解釋,條款已經改成加保生效日所發生才是疾病。

所以加保前有的疾病,因此身故,是不賠的!

 

BUT!最重要的BUT!

如果小朋友真的不幸因為投保前的疾病所需醫療或身故,由教育局的計畫會給予補助,然後保險公司代付。

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所以還是可以申請的。(醫療沒限制,身故需要投保滿 90天喔) 

 

Q:65歲以上的學生有什麼限制嗎?

有兩個限制。


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(1)投保時必須填寫健康聲明書。

(2)只理賠意外相關,不賠疾病。

 

Q:高中畢業後,還有保障嗎?

有的!學生保險針對 "高中畢業" 有特別規定,保障期間延長到該年度的 8/31號為止。

所以假設 7/1號畢業,結果 8/1號發生車禍身故,學生保險還是可以申請理賠喔!

 

BUT!人生最刺激的也是這個BUT!

如果畢業後考上大專院校完成註冊,且同時繳交大學的團體保險費後,高中的學生保險保障就自動終止囉(因為換成大學保險接手啦)!

 

Q:有理賠的問題,該找誰詢問?

可以透過以下窗口聯繫相關理賠事務,倘若碰上理賠爭議時,也可以驗證自己的業務員是否有能力處理喔。

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PS備註:本篇文章僅供參考,實際個案狀況及理賠內容,請依照契約條款為主。


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