從傷害保險,跟健康保險作判斷

  (簡介語音)

大仁寫完:《牙齒限額理賠?不是保險公司說了算!

許多人詢問:「大仁您說的這個是意外險,那如果醫療險怎麼辦?」

 

因此多寫這篇為補充資料,把判斷的基準分為「意外與醫療」。

延伸閱讀:【實支實付全攻略總整理(持續更新中)】

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傷害保險(意外險)

如果投保的是「意外實支實付」,因為「意外事故」造成牙齒損傷。

保險公司基本上得全額理賠(因為條款並無約定,所以最高可以理賠到保險金額上限)

延伸閱讀:《【「醫療實支」跟「意外實支」,有什麼不同?】

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不過這有一個「但書」。

如果保險公司於條款約定「除外」或是「限額」。

那就是另外一個問題了,這邊先不探討。

 

健康保險(實支實付醫療險)

醫療保險單示範條款分為(日額型)以及(實支實付型)兩種:

第 7 條為醫療保險單示範條款(日額型)的除外責任。

第 11 條為醫療保險單示範條款(實支實付型)的除外責任。

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只有實支實付,對「牙科手術」及「義齒」有規範

只有實支實付型的醫療險的除外責任,對於「牙科手術」及「義齒」有相對應的規範。

因為日額型只在乎住院有無必要,不在乎住院從事何種行為。

然而問題的重點就在這邊,保險公司大多就是引用這一項來做拒賠的!

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(節錄:人身保險商品Q&A問答集)

 

從醫療實支實付的角度

在《人身保險商品審查應注意事項》第 55 條已經有做了相關的規範。

因此保險公司針對醫療險由意外傷害所致的,牙齒手術或義齒等附屬品,可以自行約定金額限制(但費率相對得反映)。


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有約定的條款範例

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(上圖條款定義明確,不僅列出附表,而且寫於條款當中)

 

用表格約定的兩種範例

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第一種是上圖(上):以各種附屬品分別訂定金額上限。

第二種是上圖(下):以實支實付的計畫高低,列出概括金額。

(圖片僅供參考範例,實際內容請依個別契約條款為主)

 

示範條款的修正

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一開始條款為「非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者不在此限」

但後來修正的原因為牙齒手術是否以治療為目的,在實務上難以認定。

因此修正為「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」

 

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如果因為牙周病住院,本身就符合醫療險的承保範圍

此除外條款的意義為:若此牙科手術為不必要,與當次住院無關,那就不在承保範圍。

例如腸胃炎住院,結果順便動牙科手術,這個牙科手術就不在理賠範圍。

 

義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品

一次為限  

前述附屬品若因為疾病所引起得使用的,不是醫療險承保範圍。

但如果遭受意外所導致的話,就可以理賠,但以一次為限。

 

附屬品自然消耗不在保障範圍

「一次為限」的意義在於發生這些事故時,這些附屬品可能長期使用下會有所消耗,得重新替換新的。

但此自然消耗的花費並非醫療險承保範圍,因此用「一次為限」來加以規範。

 

用「不存在」的條款拒賠是不合理的

為什麼會發生保險公司老是用一顆牙齒「限額 5000 元」這種事情?

原因就出在於理賠人員將醫療險規範的限額挪用到意外險來用,才會導致常見的限額理賠。

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整理重點,實支實付

義齒的理賠,重點整理如下:

【意外險沒有約定】 → 可以理賠。以保險金額為理賠上限。

【醫療險沒有約定】 → 除外不賠。如果發生意外事故,以保險金額為理賠上限。(僅限一次)

【醫療險有約定 → 除外不賠。如果發生意外事故,約定金額為理賠上限。(僅限一次)


這邊要注意一個重點:醫療實支實付沒有將「限額」列入條款時,就是以保險金額為上限

因為保險契約是一種附合契約,當條款定義不清或無明確規範時,就做有利於被保險人之解釋(參考每張保單的第一條條款)。

 

所以在沒有特殊約定的情況下(大多數的條款):

意外險應該全額理賠義齒。

醫療險除外理賠,但如果意外事故,可以例外理賠一次。

 

希望這篇能讓大家分清楚,醫療實支與意外實支在面對義齒理賠的不同。

(這篇可能有點複雜,不清楚的朋友建議多看幾次)

 

延伸閱讀:

【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎?

【牙齒一顆限額 5000元?理賠案例大蒐集】

 

備註:本篇僅供參考,請依照個別條款及情況去判斷理賠,本文並非絕對的理賠標準。


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