牙齒斷了,沒辦法全賠?

車禍撞斷五顆牙齒,治療花費 10萬元。

小明想起自己有保 5萬保額的意外實支實付,想說可以減輕一點負擔。

沒想到申請後的理賠金額跟想像中的不太一樣。

 

理賠單據上面一顆牙齒最高限額 3,000元,所以總共只賠 1萬5?

   (點擊收聽大仁語音)

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行之多年的「內規」

保險公司很常都用這種內部規定(內規)來做理賠的處理。

不要說一般的保戶不懂,就連從業人員也沒幾個真的瞭解「內規」是不對的。

在這種情況下不懂得爭取權益的保戶,往往只能摸摸鼻子認了。


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示範條款與商品審查事項

是不是真的有如保險公司說的一般,牙齒都是限額理賠呢?

這要分成意外險(傷害保險)跟醫療險(健康保險)。

 

這篇只談「意外實支」。

先從《傷害保險單示範條款》來看:

《傷害醫療保險給付附加條款》沒有規範「牙齒」限額理賠。

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條款有約定,才能限制額度

下圖是XX保險公司的官方網站所擷取「常見問題」項目。

其中第四項可以看到,該保險公司對於每顆斷裂牙齒,補助金額為新台幣 5,000元。

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但該公司意外險並沒有此約定(與示範條款相同)。

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因此在沒約定「牙齒限額」的前提下,保險公司應該要依照條款做理賠,也就是全額理賠(以保險金額為上限)。

所以若依照小明這個事故而言,保險公司實際應該理賠的金額是 5萬元,而非自己內規所定的一顆牙齒 3,000元。

 

法律不保護讓權利睡著的人

保險公司對於意外所造成的牙齒相關理賠,往往都會以內規來規避應負的保險責任。

以下為「意外實支」處理的三個重點:


(1)條款有約定 → 依照約定限額理賠。

(2)條款沒有約定以實支實付額度為上限

(3)沒有約定卻說限額 → 先跟保險公司溝通,不行再到金融評議中心爭取。


 

如果保險公司的內規可以直接解釋理賠。

那麼乾脆一顆牙齒限額賠 10元,斷五顆賠 50元這樣省更大。

想怎麼規定就怎麼規定,反正「內規說了算」對吧?

 

這篇說明的是「意外實支」。

而關於「醫療實支」有不同的規範。

延伸閱讀:牙齒限額爭議,關於醫療實支實付

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從業人員們,以後遇到這類事故請勇敢的爭取;

一般保戶們,如果業務員不懂得處理這類事情,那你們就得靠自己去爭取了。

備註:本篇文章僅供參考,實際理賠請依照條款跟個別情況判斷,本文並非理賠絕對標準。


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林政華(大仁) 發表在 痞客邦 留言(8) 人氣()