「安寧病房」會賠嗎?

在過去保險公司都會以在安寧病房不屬於「積極性」、「必要性」的治療作為拒賠的理由(也會發函詢問主治醫師,試圖作為拒賠的依據之一)。


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(圖片出自:陳炳仁醫師分享


但自從民國 94年以後,無論是在實務上或是法院判決中,安寧病房大多都被認為應該在承保範圍,原因有下列四項:

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(1)金管會於民國 94年4月6日函釋


大仁翻譯白話:「請在條款寫清楚,安寧病房是不是除外責任。」

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(上圖為不包含安寧病房的條款)

 

(2)民國 95年10月30日,修改示範條款理由

將此函釋列入保險契約的示範條款中,變成具有實際的效力


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3)安寧緩和醫療條例:第 3條


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4)法院多數判決都肯定


所謂安寧病房係指提供癌症末期患者適切之醫療照護,雖非施予積極治癒性治療,惟仍使得患者之疼痛及其他症狀受到控制,協助其改善身體不適,因此安寧病房應屬住院醫療之一環,入住安寧病房部分,依保險契約亦應給付癌症住院醫療保險金。(台北士林地方法院民事判決)


值得注意的是,該判決日期是在民國 95年的5月,於示範條款修改(10月)之前,此法官得出的心証,更顯得保險公司任意拒賠的作法,確實可能有不當限縮的地方。

 

(5)實務上,醫師對安寧病房的看法


陳炳仁醫師在回覆保險公司的文件中,更加將安寧病房應為癌症保險理賠的理由詳述其中,回覆內容相當專業,每一項都切入重點,值得讓大家做為參考借鏡!

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 (圖片出自:陳炳仁醫師分享


 

結論

若是保險公司不予理賠「安寧病房」,就回歸條款做解釋,有列入除外責任(費率計算)者不賠,反之就應該理賠。也有些保險公司有推出「批註條款」,可以讓安寧病房的理賠列入條款中,讓保戶的權益變得更加穩固,這點可以向業務做詢問。



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未命名  7

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