實支實付保障範圍主要有:

【每日病房費用】【住院醫療費用】【手術費用】【轉換日額】

可以從示範條款瞭解保障範圍(延伸閱讀:【實支實付】如何選擇?):

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住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)

每日病房費用保險金之給付 第五條

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

❶ 超等住院之病房費差額。

❷ 管灌飲食以外之膳食費。

❸ 特別護士以外之護理費。


住院醫療費用保險金之給付 第六條

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

❶ 醫師指示用藥。

❷ 血液(非緊急傷病必要之輸血)。

❸ 掛號費及證明文件。

❹ 來往醫院之救護車費。

超過全民健康保險給付之住院醫療費用。


  

但需要注意的是,目前實支實付條款,大致上區分為概括式條款列舉式條款

兩種的保障範圍有所不同,在投保前不要有錯誤的認知,以為什麼都賠:

(紅色文字為概括式,藍色文字為列舉式)

 

概括式】:超過全民健康保險給付之住院醫療費用

【列舉式】:下列超過全民健康保險給付之住院醫療費用」


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列舉式條款為「正面列表」

正面列表的意思就是說有列的有賠,沒列的沒賠。因此若條款為正面列表的條款,就得注意理賠項目是否在列出的項目當中,才能做理賠的判斷(延伸閱讀:【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】)。

 

列舉式條款範圍可能比較狹隘

目前許多理賠即使不在項目中,由於理賠金額小或其他原因,保險公司多以「融通給付」方式給付,因此目前爭議案件似乎不多。

但未來實支實付損失率一旦提高時,這個問題可能會慢慢浮現。(延伸閱讀:何謂醫師指示用藥?實支實付條款解析

 

為何保險公司可以設計列舉式條款?


【人身保險商品審查應注意事項】五十二條

每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金條款應依「住院醫療費用保險單示範條款」內容辦理。

示範條款第六條住院醫療費用保險金之給付第一至第四款應保留,僅第五款得依商品之設計作列舉規範。


也就是說第五款的「超出全民健康保險」項目,保險公司可以自行設計,做列舉項目的規範

白話翻譯就是:示範條款規定是列舉式,但如果保險公司要設定範圍更廣的概括式,它也不反對)。

 

目前常見的爭議是:若保單條款不利於示範條款時,是要看示範條款還是看保單條款為主呢?

這點待日後的文章再做更進一步的分析。以上簡單的介紹實支實付醫療保險的給付範圍。

 

備註:本篇僅供參考,實際理賠請依照條款及個別情況認定,本文不代表理賠絕對標準。

 

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林政華(大仁) 發表在 痞客邦 留言(1) 人氣()