懷孕生產,醫療險賠不賠?

這點一直是很多媽媽心中的困惑。依據保險法的規範,分娩是在醫療險的保障範圍中。

但在保險實務上,特別將其約定列為除外責任(不賠)事項。

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保險公司認為懷孕並非不可預料

保險公司認為適婚年齡的女性,懷孕分娩是很正常的事情,並非不可預料。

這跟保險要求「不確定性」的本質有所出入,因此會將「懷孕、流產或分娩及其併發症」列為除外責任

 

在除外責任當中,有一些特殊的狀況是不除外的,簡稱「除外中的不除外」

又可以複雜稱「包括中不包括的包括」

 

包括的,不包括,的包括

「本來在保險範圍要理賠的,但是保險公司特別約定不賠。

不過如果你發生某種特殊狀況,那保險公司可以例外賠給你」

「包括中,的不包括,的包括」雖然說起來有點繞口,但真的就是這樣。


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針對剖腹產,除外中的不除外

可以參考這篇的後半段(【自費住院】保險公司賠不賠?)有做簡略的說明。

剖腹時有哪些狀況是可以理賠的。

接下來這篇就是討論遇到「懷孕、流產或分娩及其併發症」時,若有以下的狀況,是可以符合理賠條款的:


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總共有 9項懷孕相關疾病,分別是:

「子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癲前症、子癇症、胎兒染色體異常之手術」,以下就每項逐一簡單做介紹:

 

(1)子宮外孕


胚胎著床並不在子宮體內,而是子宮體外的地方,例如輸卵管、卵巢、腹腔、子宮頸等等。

主要治療方式是以手術及藥物治療。

根據國外的研究,子宮外孕後「再次子宮外孕」的機率會增加為 7~13倍,且在懷孕的死亡案例中,子宮外孕佔 6%(註1)。


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(2)葡萄胎


葡萄胎是一種良性的疾病,但它卻是一系列疾病的開始。

主要原因是胎盤的滋養層形成絨毛,這些絨毛一團團外觀看似葡萄,因此叫做葡萄胎。

如果不即時處理,很可能會導致變成惡性腫瘤。

以全世界平均來說,每1000個懷孕婦女就會出現0.5~2個葡萄胎。

在5.6週時利用超音波即可檢查出來,但進行手術後一年內應該要避免再次懷孕,否則很可能再次出現葡萄胎,變成惡性的滋養層腫瘤。(註2)


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(3)前置胎盤


胎盤植在子宮下段,靠近子宮口,造成胎兒原本應該露出的部位被阻擋住。

但由於條款並沒有明定哪種不行,所以下列四種前置胎盤皆符合理賠條款(剖腹高機率疾病之一):


1.完全性前置胎盤︰胎盤完全蓋住子宮頸內口。

2.部分性前置胎盤︰胎盤蓋住部分子宮頸內口。

3.邊緣性前置胎盤:胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部分。

4.低位性前置胎盤:胎盤並未蓋住子宮內口,但位於子宮下段,著床離子宮頸內口很近,約2公分以內。(註3)


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(4)胎盤早期剝離

顧名思義就是胎盤跟子宮剝離,母親會因此出血,而胎兒無法獲得養分。

通常發生在胎盤正常著床 20週以後,真正的原因不清楚。

可能與高血壓性疾病、胎盤的異常或臍帶過短、創傷、子宮腔的迅速減壓(例如人工破水)、子宮肌瘤等等有關。

 

胎盤剝離發生率約 1/200,是胎死腹中的第一名(約佔15%),其新生兒死亡率有 25%。

即使存活也會有 14%的新生兒在第一年有神經學的缺陷。

胎盤早期剝離,很有可能會引發產後大出血,詳細情況請看下個疾病(註4)。


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(5)產後大出血


胎兒分娩後 24小時之內,出血量達 500cc以上即是「產後大出血」。

主要有四個原因:

子宮收縮無力(佔 68%)

產道裂傷(佔8.5%)

胎盤剝離(佔 20%)

凝血功能障礙(佔 2.8%)

全世界有 1/4的產婦死亡是因為產後出血所造成的(註5)。

 

(6)子癲前症


妊娠 20週以後才出現的高血壓(大於140/90mmhg),同時有水腫或蛋白尿(大於300mg)的症況(三種狀況同時出現兩個時)又可以稱為「前妊娠毒血症」。

發生率約 5%~10%,常見於第一次懷孕的年輕孕婦。

有 15%的早產兒為了控制母親的子癲前症,不得不提早生產(剖腹高機率疾病之一)(註6)。


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(7)子癇症


指妊娠 20週到產後產褥期間,同上述子癲前症症狀,另外合併發生逕痙攣,可稱為「妊娠毒血症」。

有子癲前症的孕婦,約有 5%會接著發生子癇症。

如果發生子癇症,在痙攣控制下來以後,就應該立即終止懷孕,否則會使母體產生內出血等其他狀況,有致命的危險(註7)。

 

(8)萎縮性胚胎


胚胎萎縮有 60%左右是因為受精卵染色體異常,或精卵本深有問題,使胚胎停止發育。

在懷孕 6~7週時,超聲檢查仍不見胎心出現。屬於人體物競天擇的自然淘汰現象,必須做流產手術(註7)。

 

(9)胎兒染色體異常之手術


染色體異常發生的原因可能是在精卵形成時,或胚胎分裂時出問題而造成。

會導致遺傳基因的增加或減少,所以必須做流產手術。在流產兒中,約有 50%~60%會發現有染色體異常。

 

以上對懷孕「除外中的不除外」九項疾病做簡單的分析

在醫學知識裡頭我不是專家,但為了瞭解保險到底賠什麼,與什麼狀況不賠,這些功課是一定得做的。

希望這篇文章能對想瞭解保險相關疾病的你,有一個淺顯易懂的認知。


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這篇是寫給喜歡我的人看的 


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(註1)圖片出自:明報

(註2)圖片出自:婦科超聲診斷學

(註3)圖片出自:香港新浪新聞

(註4)資料出自:中時健康

(註5)資料出自:台北醫師公會會刊

(註6)圖片出自:台灣周產期醫學會

(註7)資料出自:人身保險理賠:理論與實務

林政華(大仁) 發表在 痞客邦 留言(1) 人氣()