要談醫療險不得不提以下兩個示範條款

住院醫療費用保險單示範條款實支實付型

住院醫療費用保險單示範條款日額型

延伸閱讀:【實支實付全攻略總整理(持續更新中)】

  (簡介語音)

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示範條款的由來

剛開始是從 1997年發布第一個示範條款號函,其名稱為「住院醫療費用保險單示範條款」,直到 2006年才更名為「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」,至於(日額型)則是民國九十六年才發布的。

 

2006年大幅更動:修正全文 21條

其中有很多重要的條款都是在這次出現的,包括:(將社會保險明確的定義為全民健康保險)、懷孕、流產、分娩及其併發症的除外中的不除外)、(八項必要性的剖腹產列入承保範圍)。

 

天生畸形當時除外不保

天生畸形為「國際疾病傷害及死因分類標準」所列的先天畸形,包含外觀可見(四肢)以及體內不可見(循環系統)的型態。


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有些保險公司卻利用這一條,將內在疾病的先天性疾病也算在裡頭,只要是屬於外在或內在的畸形,保險公司大多會以這條做為拒賠的理由(下圖為舊條款)。

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示釋說明先天性疾病

不可依先天性疾病此抽象名詞作為保險法第 127條的法定除外,但理賠爭議仍然不斷發生。

直到主管機關發出釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則


淺談保險觀念 PPT簡報 (13)  


 

2006年一併修正

由 天生畸形 改變成 外觀可見之天生畸形 


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此次示範條款的修改是避免保險公司濫用除外條款逃避應付的責任,將此類情況限定為外觀可見為限若要將內在的先天性疾病除外,必須明確地將該先天性疾病列入條款為除外責任(如下圖為確約定列出項目)。

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雖然後來 2012年開始連續三年都有做了一些變動,但基本上改變最多,影響最大的還是 2006年的那次修正。從此之後保險公司就難以用天生畸形做為拒賠的理由了。(延伸閱讀:5/1號醫療險示範條款,到底改了什麼?

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林政華(大仁) 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()