小明有一天申請理賠,保險公司調閱病歷後卻說要拒賠,原因是患有「高血壓」沒告知!小明大喊冤枉,我沒有高血壓啊。

 

大仁這篇就是要談談,關於「病歷不實」該如何處理。

  (點擊可聽大仁語音簡介)

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 病歷資料對保單的影響

不管是投保還是理賠,病歷資料都是非常重要的參考文件之一。如果病情嚴重的話,可能導致無法投保,甚至在日後的理賠也會有影響,所以醫師如何紀錄病患的病歷是非常重要的一件事情。

 

大仁之前有分享過《用手機就能查病歷!──健康存摺【手機快速認證】》,在申請病歷之前,不妨先用手機申請健康存摺來看!

 

 法院案例分享:沒有高血壓,病歷卻寫有?

以下是高等法院的判決,非常具有指標性,大仁就以此為例說明:


案例說明:

被保險人因為熬夜又吃搖頭丸,感到不舒服後就醫治療,醫師一看就給降血壓藥。但因為要向健保局申請該藥物,必須得符合「高血壓」才行,所以醫師就在病歷寫上「高血壓」。

 

後來申請理賠時,保險公司調閱病歷發現,被保險人有高血壓居然沒告知,所以馬上就解除契約。

被保險人喊冤枉啊,我根本就沒有高血壓啊。

 

法官詢問當時的主治醫師,醫師說要向健保申請降血壓藥,就得寫高血壓才行。

法官一看事有蹊蹺,於是將被保險人的就診紀錄相關報告,交給臺大醫院做鑑定,鑑定的結果就是:「沒有高血壓」。

最後因為推翻病歷,所以不只保住契約,也順利得到理賠金。 

 

臺灣高等法院民事判決 98年度保險上易字第20號
急診當天上訴人主訴整晚打電動、沒睡覺,有喝酒,吃一顆類似搖頭丸的藥丸,給藥情形是當場馬上給一顆降血壓、降心跳,打一支鎮定劑,之後在急診處休息到心跳、血壓正常後才離院。
急診當天病歷記載「本態性高血壓」,高血壓是慢性病,一個病患第1次來到急診血壓偏高,不能因為1次血壓高而認定病患有罹患高血壓。因為要給藥,申請健保給付,如不記載「本態性高血壓」,健保就不給付。
本院將就診病歷及心電圖、超音波檢查報告、門診資料,委由臺大醫院鑑定,經函覆並無罹患本態性高血壓。

 

 醫師的自白,與就醫紀錄重新鑑定

這個病歷會被推翻主要有兩個原因


(1)醫師承認是為了用藥讓健保核準,而寫高血壓,不是病人真的有高血壓。

(2)就醫紀錄的重新鑑定,還給病人一個清白。


坦白說大仁認為這個醫師很有種,因為要醫師承認自己紀錄病歷不實,這是不容易的事情(等於騙健保局)。這件會贏的主要原因之一,就是醫師良心發現站出來!

 

 病歷被亂寫,有三種處理方式

目前實務上可以運用的方式有下列三種:


(1)回去請醫師更改修正病歷(這個得看醫師要不要配合)。

(2)重新就診檢查,以確保有病歷紀錄是健康正常的(如果醫師不配合,退而求其次的方式)。

(3)以過往的就醫紀錄,請第三方公正的醫院做鑑定(主要是法院訴訟才會走到這步)。


有申請健康存摺的好處就是,可以在每次就診後,看看醫師到底寫了什麼疾病。如果發現不實或紀錄錯誤,大仁建議馬上回去更正,以免造成後續保險的投保或理賠上的困難。

 

 結論

在病歷資料越來越透明化的現在,保戶可以透過健康存摺來瞭解自己的就醫紀錄,這點非常重要。

 

如果真的不幸因為病歷紀錄不時,而造成保險上的糾紛,大仁建議用下列的三種方式去做努力。


(1)趕快回去請醫師修正。

(2)趕快重新做一次檢查以保自清。

(3)請有公信力的第三方醫院鑑定。


 

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大仁這篇的構思,其實是來自知名保險法專業律師:

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