醫療險「滿期後」會繼續理賠嗎?


小明投保的醫療險 12/31號滿期,但小明剛好從 12/31號開始住院,一直住到 1/1號。在保單已經滿期的情況下,1/1號這天會理賠嗎?

 

大仁這篇要談的是醫療險的條款細節(日額型、實支實付)。

內容跟之前談過的「同一次住院」有很大的關聯,建議大家先看過這篇《自費25萬,卻只賠20萬?─實支實付的條款細節》,吸收基本知識後再繼續往下閱讀。

  (點擊可聽大仁語音導讀)

未命名

 

示範條款中的「同一次住院」規定


大仁再幫大家複習一下,先看到示範條款的規定

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白話翻譯上面那段話:

如果你出院後 14天內再次住院,實支實付的額度要合併計算。

 

也就是說雖然實支實付的理賠在額度內可以填補(例如額度10萬,花8萬賠8萬)

 

但如果是出院後 14天內又住院,這時就要跟之前的花費合併為同一個額度。

 

但如果前面花了8萬,在14天內又住院,你的額度就剩下2萬而已。

要第 15天住院,額度才會又從10萬開始重新計算。

 

「額度合併」需達到三個條件


(1)同一疾病或傷害(含併發症)。

(2)出院後 14天內再次住院。

(3)同一間醫院。


以上三個條件需要同時符合,才會達成示範條款中「同一次住院」的合併計算。

 

民國 102年修正條款:


這項條款於民國102年有修正條款,新增「滿期後出院」的規定。

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為什麼會有這樣的修正呢?大仁用圖片簡單的說明一下:

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滿期前住院,可以一直理賠?


是的,也就是即使保單已經到期,只要你是在滿期前住院,那麼就可以賠到「當次出院」為止。

 

所以重點就是兩點,同時符合這兩點就無法理賠:


(1)保單屆滿。

(2)出院。


只要保單屆滿後,你出院了,接下來就無法理賠了。

 

 
壽險公會所報理賠處理原則:
(1)個人險:無論係保證續保商品因未繳交續期保費而停效或終止,或非保證續保商品因停效或契約期間屆滿而終止,各公司均依約給付至被保險人當次出院日為止。

 

重點在於「住院跟出院的時間點」

如果你住院日期是在「期滿前」,那就可以放心賠到「當次出院」。

如果你出院日期是在「滿期後」,那麼SORRY,後續就無法理賠囉。

 

結論


這篇的內容有些許複雜,建議大家有不清楚的地方多看幾次,相信就能明白這其中的眉角。

 

此外這篇請務必搞懂喔!因為大仁接下來會再延續「同一次住院」來做其他條款細節的延伸討論,所以大家請跟上吧!《延伸文章:【醫療險住院超過 365天怎麼辦?總整理篇】》 

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