自費 25萬,實支實支只理賠 20萬?

上述爭議是條款中的一個小細節,在討論這個問題之前,我們得先瞭解實支實付的保障內容為何。

未命名

 

實支實付的保障內容?

實支實付顧名思義就是看實際醫療花費支出多少,去計算理賠金額(但不是所有花費都可以申請,得視條款跟使用花費項目而定)

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醫療費用(又稱醫療雜費


主要給付範圍廣泛,包括:醫師指示用藥、血液或血漿、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費或特殊材料(例如心臟支架)等。

 

醫療費用10萬元為範例說明:

醫療花費8萬,理賠金額為8萬(限額內理賠)

醫療花費15萬,理賠金額為10萬(最高限額為主)

 

在明白實支實付的保障內容之後,就可以進入主題了(不清楚的朋友請參考這篇:實支實付保障範圍:示範條款說明)。

 

前情提要:

小明買了實支實付,額度為 20萬。

第一次住院自費 15萬,出院後隔一個禮拜,又因為併發症再次入住同一間醫院,這次又自費了 10萬。結果申請理賠的時候,保險公司只願意理賠 20萬,這到底是怎麼回事呢?

 

住院花費統計如下: 

 

實支實付額度為 20萬

第一次住院:自費 15萬。

第二次住院:自費 10萬。

合計:25萬

 

保險公司理賠金額:20萬

 

咦,這樣就奇怪了,實支實付不是應該在額度裡面要全賠嗎?

第一次住院15萬,在額度內要理賠15萬

第二次住院10萬,在額度內也要理賠10萬才對

 

自費總計是25萬,為何保險公司只賠20萬?

這點就要回到條款來解釋了。

 

示範條款中的「同一次住院」規定

先來看到示範條款的規定

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大仁白話翻譯上面那段話:

如果你出院後 14天內再次住院,實支實付的額度要合併計算。

 

也就是說雖然實支實付的理賠在額度內可以填補(例如額度10萬,花8萬賠8萬)

但如果是出院後 14天內又住院,這時就要跟之前的花費合併為同一個額度。

 

但如果前面花了8萬,在14天內又住院,你的額度就剩下2萬而已。

要第 15天住院,額度才會又從10萬開始重新計算。

 

「額度合併」需達到三個條件


(1)同一疾病或傷害(含併發症)。

(2)出院後 14天內再次住院。

(3)同一間醫院。


以上三個條件需要同時符合,才會達成示範條款中的合併計算。

 

舉例一:因高血壓住院長庚,出院後 7天又因為車禍住院長庚


(1)不符合,同一疾病。

(2)符合,14天內住院。

(3)符合,同一間醫院。


此時額度不會合併,兩者分開計算。

 

舉例二:因高血壓住院長庚,出院後 7天同樣高血壓住院榮總


(1)符合,同一疾病。

(2)符合,14天內住院。

(3)不符合,因為不同間醫院。


此時額度一樣不會合併,兩者分開計算。

 

舉例三:因高血壓住院長庚,出院後7天同樣高血壓住院長庚


(1)符合,同一疾病。

(2)符合,14天內住院。

(3)符合,同一間醫院。


此時三個條件都有達成,額度合併計算。

 

可挑選「同一間醫院」條款文字的實支實付

BUT!條款最細節的就是這個BUT!

針對(3)「同一醫院」條款,保險公司可以選擇要或不要。

但得反應在費率上面(不過大仁看不太出來差在哪裡就是了)

 

所以市面上目前的實支實付分為兩種:


第一種:上面三者皆有。

第二種:把「同一醫院」刪除(大多為此種條款)。


 

所以你會發現,條款中有「同一醫院」保障範圍比較廣。

例如你的實支實付額度只有10萬,但在第一次住院已經花光10萬了。

14天內又住院若選擇「不同醫院」,此時額度就可以重新計算,不必扣除先前的花費金額。

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但如果是沒有「同一醫院」的實支實付條款

只要符合「同一疾病或傷害」跟「14天內住院」,額度就要合併計算了。

因為不管住哪個醫院,只要「同一疾病+14天內」就是合併。

這類的條款在面對14天內已經把額度花光的情況比較吃虧。

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平心而論,若在A醫院治療得好,大多數人也不會忽然跑到B醫院治療。但面對錢的問題,有時候我們也沒有太多的選擇。此時若是「同一醫院」條款的實支實付,則會在走投無路時多一個選項。

 

為什麼自費25萬,卻只賠20萬?

回頭再看大仁開頭的問題,你就會瞭解了。

因為是在14天內的「同一次住院」,所以必須扣除先前理賠過的。

額度20萬裡賠第一次住院15萬,接下來14天內再住院只剩下5萬的額度而已。

 

如果是在第15天以後住院,或是因為其他的原因住院

此時的額度才會變成分開計算。

 

或是有「同一醫院」條款的實支實付,又選擇別間醫院

此時額度也會分開計算。

 

為什麼要規定 14天重新住院就得合併計算?

這可能跟健保也有關連性,可以參考(這篇)。

如果14天內因為同一個疾病又住院,可能是處理不當或是其他原因。

正常的話不會短時間內又因為同一個疾病住院的(可能沒治療好,或不該出院)。

 

同時也可能是預防有心人士刻意用「出院又住院」

讓實支實付或醫療險重新計算額度的刻意作法(以上僅為大仁自己的猜想,並無任何依據)。

 

結論

大仁分享這個條款細節並非要大家都去選擇有「同一醫院」條款的醫療險。

因為在市面上目前此種條款的商品數量非常少,可選擇的不多。

 

而是希望大家可以去瞭解「同一次住院」所帶來的限制。

以及「同一醫院」所擁有的另一種選擇。

 

以上,有機會大仁再跟大家分享其他條款眉角。

 

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