保險公司說牙齒一顆賠 5000?怎麼辦?

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大仁先前寫了兩篇解答牙齒的理賠爭議。


牙齒限額理賠?不是保險公司說了算!》 

牙齒理賠,關於醫療實支實付 》


有多朋友遇到相似的問題,大仁都是提供這兩篇給予參考協助。

 

不過這次換成大仁自己的客戶碰到了。

因意外事故不幸撞斷牙齒,裝置義齒總共花費兩萬。

結果收到理賠明細表,保險公司僅給付 5000元。

 

大仁致電給理賠部,希望得到一個合理的解釋,對話內容如下:

我:「被保險人意外實支額度有三萬,請問為什麼只給付 5000元?」


理賠人員(錯誤1):「這是公司規定,其他保險公司也都這麼理賠的,不信你看《人身保險問答集》就知道。」

理賠人員(錯誤2):「義齒也不是醫療費用啊,我們願意理賠 5000元已經很好了。」

理賠人員(錯誤3):「你看強制險對義齒也不是醫療費用啊。」


講到這邊我想沒什麼好說的了,先申訴就對了。

於是寫了一封申訴函,裡面論述為甚應該理賠全額,而非限制額度。

結果隔沒多久,保險金就順利全額裡賠下來了。

 

在這邊大仁要解釋一下上面三個錯誤的爭點

 

1錯誤引用《人身保險商品Q&A問答集》

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大仁之前就有說明過《人身保險問答集》僅為規範被保險人住院時的牙齒手術應以當次治療為目的(簡單來說就是你不能因為腸胃炎住院,然後順便看牙齒來申請理賠)。

此條跟意外實支實付是否理賠牙齒根本一點關係都沒有。

 

 

2義齒是醫療費用的一種

關於這點大仁運用法院判決來說明會更有力道。

臺灣臺北地方法院小額民事判決:104年度北保險小字第28號

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白話說明:條款沒排除牙齒等費用,依照保險法第54條解釋,牙齒應屬保障範圍。

所以理賠人員說「義齒」不是醫療費用,是不合理的。

延伸閱讀:《你一定要知道的保險帝王條款!

 

 

3義齒在「強制險」也是醫療費用

在強制險的給付項目主要有三項:


(1)傷害醫療費用給付

(2)殘廢給付

(3)死亡給付

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其中針對「義齒」的給付最高限額有五萬(一顆一萬)

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所以「義齒」是否為「醫療費用」? 當然是啦!

延伸閱讀:《【強制汽車責任保險】關於強制險的兩三事

 

總結

就連大仁自己處理都會遇到理賠人員的錯誤說法,若一般消費者又有何能力判斷對方所言真假呢?

僅以這篇給予那些因為遇到「牙齒理賠爭議」需要幫助的朋友。

 

牙齒理賠申請重點

對於「意外」實支實付,沒除外,應該要在額度內理賠。

對於「醫療」實支實付,看是否有另外的約定限額,在額度內應理賠。

 

以上,希望對你有幫助。

如果真的有這類的問題不曉得該如何處理,也歡迎找大仁詢問。

 

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