「因為你的疾病是既往症,所以保險不會賠喔。」

你一定聽過這種說法,但大仁要告訴你

即使是「既往症」也是可以理賠的!

 

PS:此篇僅為大仁個人看法,目前實務與學說並未整合出通說,以下僅供參考,提供另一種不同觀點的看法給予大家。

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在看這篇文章之前,大仁希望大家先有一個正確的觀念:

保險是理賠投保「以後」所發生的「新疾病」。

如果你在投保「以前」還有一些「舊疾病」還沒痊癒了,保險當然不會理賠這個舊疾病。例如已經罹患癌症,才來投保醫療險,那針對癌症的治療是沒辦法理賠的(如果可以賠,大家都等到生病再來買保險就好了,不是嗎?)

 

BUT!保險最複雜的就是這個BUT!

不是所有以前發生過的疾病,保險通通不賠,更不是因為既往症就不賠。

在解答這個問題以前,要先瞭解兩個名詞


(1)既往症

(2)已在疾病


 

何謂「既往症」?


過去曾經發生過的所有任何疾病都叫做「既往症」,例如小的疾病「感冒、腸胃炎」,到大的疾病「中風、癌症、失智」等等,這些疾病全都叫做既往症。

 

何謂「已在疾病」?


根據保險法第127條規範:保險契約訂立時,被保險人已在疾病者,保險人對是項疾病,不負給付保險金額之責任。

這條大仁白話解釋:「投保時,如果身體存有某項疾病還沒痊癒,針對這項疾病的後續治療就不會理賠。」

 

這個解釋就是前面提到很重要的觀念

保險只理賠「新疾病」,不理賠「還沒好的舊疾病」

 

為什麼很多人都說「既往症」不理賠?


其實不管是保單條款或是相關法規,你很難看到「既往症」這三個字。

那到底這種說法是從哪來的呢?

 

原由出自於民國 63年財政部發布的一道公文(連結)。

要求要研議《人壽保險投保人須知》。

 

什麼?你問大仁《人壽保險投保人須知》是什麼?

如果你是業務員,真的該好好面壁思過一下。

如果你是一般保戶,這份資料你真的應該看清楚,不懂的也要業務解釋清楚。

 

《人壽保險投保人須知》就是在告訴投保的客戶一些相關的權益,例如告知義務、除外責任、停效等一些很重要的保單權益內容。

每一份要保書後面都會有這麼一張《人壽保險投保人須知》

如果你是業務員,好好看看。如果你是一般保戶,更該看看。

 

 

《人壽保險投保人須知》跟「既往症」有什麼關係?


關係可大了,可以說「既往症」能在保險界流傳都是因為這份資料。

在民國 63年的公文,關於告知義務的部份就有提到「既往症」「現有疾病」這兩個名詞。

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所以「既往症」三個字是從這裡而來的。

從民國 84年開始正式發布《人壽保險投保人須知》以後就廣為流傳,直到民國 99年第一次修正後才將「既往症」「現有疾病」這兩個名詞拿掉,改成目前的最新版本。

 

從這邊很清楚的可以辨別,「既往症」跟「現有疾病」是兩種不同的名詞概念。

「既往症」→ 以前發生過的所有疾病,都叫做既往症。

「現有疾病」→ 指保險法第 127條的「已在疾病」,也就是還沒痊癒的疾病。

 

我們可以說保險不理賠「已在疾病」,但不能說保險不理賠「既往症」。

因為即使是投保以前的「既往症」,只要完全治癒了就不屬於「已在疾病」。

既然不是「已在疾病」,那當然就是在理賠範圍的「新疾病」。

 

在以前資訊不流通的時代,大家都用錯誤的說法以訛傳訛(當然現在也好不到哪裡去),最後就演變成用「既往症」去解釋「已在疾病」這種錯誤的說法了。

 

以下重點,有點複雜建議多看幾次:


(1)以前發生過的所有疾病都叫做「既往症」

(2)保險不賠「已在疾病」(保險法第 127條

(3)保險不賠「已在疾病」,但會理賠「已經治癒的既往症」


 

以下例子很重要,建議重看三次

假設大仁投保曾經感冒,但投保時感冒已經恢復了,那該怎麼看?


感冒是「既往症」,但不是「已在疾病」(因為已經痊癒了)

感冒是「既往症」,但不是「已在疾病」(因為已經痊癒了)

感冒是「既往症」,但不是「已在疾病」(因為已經痊癒了)

所以保險公司不能因為你以前感冒,就說「感冒是既往症」因此不理賠。


 

保險公司拒賠要有兩大要件


第一:證明這個疾病是投保時的「已在疾病」

第二:證明這個疾病沒有「完全治癒」(如何判斷是否完全治癒這個問題,大仁留待另一篇文章說明)


 

所以重點來了

如果這個疾病不是投保時的「已在疾病」,保險公司就應該理賠!

除非保險公司可以提出證明這個疾病是投保時的「已在疾病」,還沒痊癒,那就不在理賠範圍。

 

例如罹患癌症一個月以後馬上投保,很明顯癌症不可能在一個月的完全治癒,因此可以判斷癌症是「已在疾病」。

 

如果這個疾病已經完全恢復了,它會是「既往症」,但不會是「已在疾病」。

所以感冒是「既往症」,但不是「已在疾病」(除非你投保的當下感冒還沒好)。

當然即使是「既往症」也可能理賠範圍喔!

 

相關問題討論:

Q:如果我投保時感冒,以後感冒都不會理賠了嗎?

當然不是這樣子。

如果你投保時感冒,那確實是「已在疾病」沒錯。

但是感冒會好啊!所以假設投保兩年後又感冒了,保險公司當然不能用「已在疾病」來拒絕理賠。

 

要拒賠可以,要提出證明說:「這個感冒是投保前的已在疾病,而且一直到兩年後的現在都還沒好」。

 

投保時的(感冒A)是「已在疾病」沒錯,但經過一段時間這個(感冒A)已經完全被消滅了,所以現在出現的(感冒B)已經不是當初(感冒A)的「已在疾病」,當然就在理賠範圍囉!(如果這個例子看懂,這篇文章你就看懂了)

 

Q:那為什麼會說「既往症」不會理賠?

因為搞錯啦!(請參考《人壽保險投保人須知》部份說明)

 

上面大仁有提到「既往症」是所有曾經發生過的任何疾病,無論疾病的大小都叫做「既往症」

 

保險不理賠的叫「已在疾病」(保險法第127條)

「已在疾病」是投保時還沒恢復的疾病,如果疾病已經恢復了,就不能稱呼為「已在疾病」。

 

所以「既往症」不理賠這種說法是錯誤的(這樣誰還敢買保險)。

正確的說法是:不理賠「已在疾病」。

 

Q:如果我投保時感冒,被批註除外,這樣還會賠嗎?

不行。

因為批註除外已經把「感冒」(呼吸道感染)列為不理賠的範圍。

所以即使當次的(感冒A)已經完全治療好,日後的(感冒BCDE)也沒有辦法理賠喔。

 

所以不理賠的原因,不是因為「既往症」的關係,而是因為除外。

 

Q:大仁的意思是沒被除外,就可以理賠嗎?

其實理賠與否很簡單:

首先,先判斷這個疾病是否痊癒(痊癒就不會是「已在疾病」)

其次,沒有被批註除外

最後,符合上面兩點(痊癒跟沒有除外)就應該在理賠範圍,跟是否為「既往症」一點關係都沒有。

 

舉例:投保時有感冒A(呼吸道發炎)被除外

一年後因感冒A已完全恢復,向保險公司申請取消批註。

此時如果再發生感冒B,保險公司就得理賠囉(感冒B已經是新的疾病了)!

所以已經完全痊癒的疾病,又沒被除外,這樣會不會賠呢?

 

最後總結:

其實「既往症」不理賠這個說法也無傷大雅,但每次大仁看到就覺得非常不舒服。

因為這會讓許多不懂的人以為只要曾經發生過什麼疾病,以為保險沒辦法提供保障了,這是非常錯誤的看法,也會影響到整體保戶投保意願,甚至是保險公司理賠時的處理態度。

 

所以大仁決定寫這篇好好解釋一下「既往症」的由來,跟理賠與否的判斷標準,希望對你有所幫助。至於「已在疾病」如何判斷是否痊癒,這又是另外一篇文章了。

 

PS:此篇文章僅供參考,如何認定「已在疾病」請依照個案的不同而定,特此說明。

 

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