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您好,我是大仁,這是淺談保險觀念。

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從傷害保險跟健康保險作判斷

  (簡介語音)

寫完(牙齒限額理賠?不是保險公司說了算!)這篇以後許多人詢問:「大仁您說的這個是意外險,那如果醫療險怎麼辦?」

因此多寫這篇為補充資料,把判斷的基準分為「意外與醫療」。

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傷害保險(意外險)

如果投保的是意外實支實付,因為意外事故造成牙齒損傷時,保險公司基本上得全額理賠(因為條款並無約定,故以保險金額為上限)。不過這有一個「但書」,如果保險公司於條款約定「除外」或是「限額」,那就是另外一個問題了,這邊先不探討。


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健康保險(實支實付醫療險)

醫療保險單示範條款分為(日額型)以及(實支實付型)兩種:

第7條為醫療保險單示範條款(日額型)的除外責任

第11條為醫療保險單示範條款(實支實付型)的除外責任


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僅實支實付型對牙科手術及義齒有規範

只有實支實付型的醫療險的除外責任,對於牙科手術及義齒有相對應的規範。因為日額型只在乎住院有無必要,不在乎住院從事何種行為。然而問題的重點就在這邊,保險公司大多就是引用這一項來做拒賠的!


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(節錄:人身保險商品Q&A問答集

 

從醫療實支實付的角度

人身保險商品審查應注意事項第 55條已經有做了相關的規範,因此保險公司針對醫療險由意外傷害所致的牙齒手術或義齒等附屬品,可以自行約定金額限制(但費率相對得反映)。


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有約定的條款範例

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(上圖即為定義明確,不僅列出附表,且明定於條款當中)

 

用表格約定的兩種範例

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第一種是上圖(上):以各種附屬品分別訂定金額上限。

第二種是上圖(下):以實支實付的計畫高低,列出概括金額。

(圖片僅供參考範例,實際內容請依個別契約條款為主)

 

示範條款的修正

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一開始條款為「非因治療目的之牙齒手術。但因遭受意外傷害事故所致者不在此限」。但後來修正的原因為牙齒手術是否以治療為目的,在實務上難以認定,因此修正為「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」

 

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如果因為牙周病住院,本身就符合醫療險的承保範圍(參照第 2條疾病定義)。此除外條款的意義為:若此牙科手術為不必要,與當次住院無關,那就不在承保範圍。

 

義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品

一次為限  

前述附屬品若因為疾病所引起得使用的,非醫療險承保範圍。但若遭受意外所導致的話,就可以理賠,但以一次為限。

 

附屬品自然消耗不在保障範圍

「一次為限」的意義在於發生這些事故時,這些附屬品可能長期使用下會有所消耗,得重新替換新的。但此自然消耗的花費並非醫療險承保範圍,因此用「一次為限」來加以規範。

 

用「不存在」的條款拒賠是不合理的

為什麼會發生保險公司老是用一顆牙齒「限額 5000元」這種事情?原因就出在於理賠人員的專業度不足(或是欺負不懂的保戶),將醫療險規範的限額挪用到意外險來用,才會導致常見的限額理賠。

 

整理重點(實支實付)

意外險沒有約定 → 以保險金額為限

醫療險沒有約定 → 以保險金額為限

醫療險有約定約定金額為限


這邊要注意一個重點:醫療實支實付沒有將「限額」列入條款時,就是以保險金額為上限。因為保險契約是一種附合契約,當條款定義不清或無明確規範時,就做有利於被保險人之解釋(參考每張保單的第一條條款)。

 

不要放任理賠人員引用不存在的法條拒賠,請爭取自己的權利!

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  • 你好 看了你的牙齒理賠的一個實支實付的觀念 剛好目前我的牙齒因為吃東西咬到骨頭而碎掉那醫生建議我做假牙 我有買台灣人壽的新住院醫療的實支實付保險我 打電話 到保險公司詢問 他說 牙齒是不理賠的 那這樣跟我看到你在網路上的論點 就不符合了 保險公司回覆 他們在保險定義上門診手術的部分有載明不包含牙齒但我告訴他們 他們的除外責任 有載明 如一意外導致需製作義齒牙齒理賠以一次為限 保險公司告知 那是我認知錯誤 請問那到底可不可以賠
  • 台灣實支條款比較特殊,在一開始就將「牙齒門診手術」排除在保障範圍外。

    所以即使是意外造成的,「牙齒門診手術相關費用」也不在理賠範圍。

    但如果是意外造成,而需要「住院」治療的義齒費用就可以申請了。

    不過台灣的條款寫法算有瑕疵,真的要爭取也不是不可能就是了。

    林政華(大仁) 於 2018/04/24 15:15 回覆

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