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您好,我是大仁,這是淺談保險觀念。

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意外造成牙齒斷了,沒辦法全賠?

  (簡介語音)

車禍撞斷五顆牙齒,治療花費 10萬元。小明想起自己有保 5萬保額的意外實支實付,想說可以減輕一點負擔,沒想到申請後的理賠金額跟想像中的不太一樣。理賠單據上面一顆牙齒最高限額 3,000元,所以總共只賠 1萬5?

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行之有年的內規

保險公司很常都用這種內部規定(內規)來做理賠的處理,不要說一般的保戶不懂,就連從業人員也沒幾個真的瞭解「內規」是不對的,在這種情況下不懂得爭取權益的保戶,往往只能摸摸鼻子認了。


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示範條款與商品審查事項

是不是真的有如保險公司說的一般,牙齒都是限額理賠呢?這要分成意外險(傷害保險)跟醫療險(健康保險),這篇先從傷害保險單示範條款來看:「傷害醫療保險給付附加條款」沒有規範「牙齒」限額理賠。

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條款有約定,才能限額

下圖是XX保險公司的官方網站所擷取「常見問題」項目,其中第四項可以看到,該保險公司對於每顆斷裂牙齒補助金額為新台幣 5,000元。

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但該公司意外險以及醫療險,都沒有此約定(基本上與示範條款相同)。

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因此在沒約定「牙齒限額」的前提下,保險公司應該要依照條款做理賠,也就是全額理賠(以保險金額為上限)。所以若依照小明這個事故而言,保險公司實際應該理賠的金額是 5萬元,而非自己內規所定的一顆牙齒 3,000元。

 

法律不保護讓權利睡著的人

保險公司對於意外所造成的牙齒相關理賠,往往都會以內規來規避應負的保險責任,以下為處理的三個重點:


(1)條款有約定 → 依照約定限額理賠(但可能違反保險法第54-1條)

(2)條款沒有約定以實支實付額度為上限

(3)沒有約定還硬凹限額 → 申訴,再到金融評議中心爭取。


 

如果保險公司的內規可以直接超越條款,那麼乾脆一顆牙齒限額賠 10元,斷五顆賠 50元這樣省更大。反正想怎麼規定就怎麼規定,「內規說了算」(延伸閱讀:牙齒限額爭議,關於醫療實支實付)。

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這類爭議事件通常只要保戶勇敢爭取,保險公司大多會認賠,因為這本來就該賠的。從業人員們,以後遇到這類事故請勇敢的爭取理賠;一般保戶們,如果業務員不懂得處理這類事情,那你們就得靠自己去爭取了。

 

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留言列表 (8)

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  • Yuki
  • 你好
    我有保社區大學的意外險有附加實支實付的意外醫療險,我的牙齒吃東西的時候咬到硬物斷裂了!醫生說要拔掉做牙橋或植牙!不知道這樣算不算意外
  • 您好,依照您的描述,初步判斷應為意外,但實際狀況及投保條款我並不清楚,建議先申請理賠,看如何再做應對,謝謝。

    林政華(大仁) 於 2015/09/11 16:25 回覆

  • Jill
  • 我現在想保實支實付的附約保險, 請問三商人壽 OK? 因為我也想保重大及殘扶險

    所以我有比較實支實付費用,國泰跟三商,三商便宜很多。請問這家保險公司可以?
  • 您好,請來信詢問(g565632147gmail .com)。

    林政華(大仁) 於 2015/12/07 19:29 回覆

  • 訪客
  • 就其"實際醫療行為",
    裝置假牙並非醫療,
    是因為美觀問題,
    拔牙手術那些保險公司都有賠
    內規5000,是保險公司已"融通理賠"
  • 您好,如果只是為了美觀做假牙(不是意外造成),那本來就不是保險理賠的範圍喔。

    這部份連融通都不會。

    您說的比較接近醫療險中的除外事故:「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。」

    林政華(大仁) 於 2016/01/15 12:12 回覆

  • 訪客
  • 不好意思,你應該誤會了,就算意外造成,
    就其實際醫療行為,
    拔除牙齒手術✔是實際醫療行為
    裝置假牙✖ 並非實際醫療行為,
    只是為了美觀
  • 實支實付示範條款:

    被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

    四、裝設【義齒】、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

    ***

    裝設【義齒】在承保範圍(除外的不除外),跟您提到的「醫療行為」無關。

    林政華(大仁) 於 2016/01/25 12:03 回覆

  • 訪客
  • 上面的示範條款是說
    裝置義肢,義齒的"住院醫療"除外
    因意外所導致的"住院醫療"則不在除外
    並非指裝置假牙在理賠範圍喔
  • 臺灣臺北地方法院小額民事判決  
    104年度北保險小字第28號

    摘錄法院判決:

    「因意外事故造成牙齒傷害,包括牙齒的治療及贗復所需【義齒、牙套之裝置費用】,應屬醫療費用之範圍」

    【義齒、牙套之裝置費用】是涵蓋在意外實支的保障範圍的。

    林政華(大仁) 於 2016/01/25 20:51 回覆

  • 訪客
  • 請問斷裂了 一定要做牙套才有理賠嗎?
  • 1.要看您投保的險種條款才能回答。

    2.不一定要做牙套,若是投保意外實支,治療費本身就可以申請理賠囉。

    林政華(大仁) 於 2016/10/04 15:38 回覆

  • 訪客
  • 評議決定書 102年評字第000299號

    申請人所支出者為全瓷牙冠費用,然假牙之裝置與義肢、拐杖、助聽器等醫療附屬品,常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大之選擇空間,其性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用,...

    請問這與臺灣臺北地方法院小額民事判決  
    104年度北保險小字第28號
    有衝突嗎?
  • 我沒細看內容,不過評議的東西參考就好,許多都是保險公司有利的。

    林政華(大仁) 於 2017/06/10 13:53 回覆

  • 訪客
  • 如果是意外造成原本的假牙斷裂,這樣也有理賠嗎

    有些假牙非單顆,例如三顆假牙連在一起,壞一顆就得做三顆
    這樣又該怎麼理賠?
  • 有必要性的醫療支出就依照條款理賠。

    林政華(大仁) 於 2017/06/10 13:54 回覆

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