實支實付保障範圍:示範條款說明

面關於「住院醫療費用」中有一項「醫師指示用藥」所指為何,條款並無做更精確的定義。由於實支實付跟健保的關聯性相當密切,當「全民健康保險」從 1995年開始實施後,金管會也於 1997年發布其「示範條款」。

未命名  

 

此大仁認為,要探討實支實付的「指示用藥」,可以參考健保的定義,而健保對於「指示藥品」是不列入給付範圍的。(全民健康保險法:第51條

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保是依據「藥事法」來判斷藥物等級,因此如圖片整理般,分成三個常見的項目成藥」、「指示藥品」、「處方藥」

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什麼是「指示藥品」?

因為其藥性較為溫和,不似處方藥較強烈,但仍由醫師或藥師依照病情推薦使用,並指導其用法跟用量:例如保力達B、維士比、善存等等。

 

全民健康保險不給付:「指示藥品

實支實付醫療險給付:「指示用藥

那麼指示「藥品」是指示「用藥」嗎?

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全民健康保險法於民國 100年 1月 26日修法前

法條原本是「醫師指示用藥」,後來因為配合(藥事法:第8條)才修改為「醫師藥師藥劑生指示藥品」由此可見應堪認定條款中的「指示用藥」應該是指全民健康保險法中的「指示藥品」


 

下列是大仁整理各家保險公司的給付條款:依照條款嚴格程度排列


A條款:三項藥品皆列入保障範圍

藥品


B條款:指示用藥 + 處方藥

指示+處方


C條款:最中規中矩,完全依照示範條款的規範

指示


剩下三個就不做排名了,因為條款限制都很多  

成藥  


主治醫師開方  


處方  

 

「指示用藥」定義不明,仍有爭議

險公司在設計「指示用藥」條款時,應該有將「成藥」、「指示藥品」、「處方藥」考量進去。當示範條款中的「指示用藥」,若遇到處方藥或成藥就可能會有理賠上的爭議。但寫得太過清楚也不好,例如有將「成藥」給排除在外的。

 

如果實務上遇到理賠爭議,可參考《你一定要知道的保險帝王條款!

針對條款沒解釋清楚的灰色地帶,可以做對被保險人有利的解釋。

 

另外,標靶藥物算不算「指示用藥」呢?

在這邊先賣個關子,大仁有空再寫文章繼續說明,這又是另外一個問題了。(PS備註:實際理賠請依據條款及理賠項目為主,此篇文章僅供參考,為個人心得分享。)

 

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