車禍導致嗅覺喪失,保險公司拒賠

〔記者李立法/屏東報導〕 陳姓男子車禍導致「嗅覺喪失」,認為符合刑法上重傷定義,請求54萬元的意外傷害保險理賠金,但保險公司以陳男鼻子外觀未達保險契約中「鼻損」程度,拒絕理賠,陳男告上法院請求法官主持公道,但法官認為保險公司沒有違背契約,判陳男敗訴。

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(錄音檔)上述新聞轉載出自:自由時報


簡單分析事實經過:

被保險人發生車禍,導致嗅覺喪失(但鼻部未缺損),向保險公司申請殘廢等級表(4-1-1)的鼻部殘廢,理由是依強制汽車責任保險的殘廢給付項目(5-2)中,並不受限一定要有鼻缺損,因此認為殘廢等級表不周詳造成疏漏,因此要求保險公司要賠償。

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要判斷整件事情之前,要先瞭解傷害保險的殘廢等級表以及強制汽車責任保險的殘廢等級表,兩者針對嗅覺喪失的理賠要件為何:

未命名  

 

一般殘廢等級表的定義只有一種,相當明確

要有「鼻部缺損」為前提,然後要因鼻部缺損而導致「兩側鼻孔閉塞、鼻孔呼吸困難、不能矯治、或兩側嗅覺脫失」的永久遺存顯著障害,兩者是互相並存,缺一不可,才是殘廢等級表的給付要件。

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強制汽車責任保險的定義有兩種

(1)鼻部缺損

(2)鼻部未缺損,而鼻機能遺存顯著障害

前者只要有鼻外部軟骨缺損二分之一以上者,就符合理賠條件。後者即使未缺損,只要有鼻功能遺存障害即可符合。

 

結論

被保險人,無鼻部缺損,僅嗅覺喪失

對照上述條款,您覺得該賠,還是不該賠呢?  

 

對我而言,看完新聞我就大概心中有個底了

這個案子的被保險人可以說是用強詞奪理的方式來要求保險公司理賠,如果該保險公司真的怕事和解或是理賠,其實都會造成整個共同團體的傷害(例如保費增加或理賠趨於嚴格)。

 

傷害保險、強制汽車責任保險、勞工保險

三者給付項目類似,但裡頭有許多細項是不同的,兩者的費率計算也不相同,並不能說A有賠,B就要跟著賠。此案被保險人就是以強制汽車保險有符合,為什麼傷害保險就不符何的觀點去做爭取,但法官明確的表示,這兩者是不能相提並論的。

 

看到這邊應該知道誰對,誰錯了

每當提到保險公司拒賠時,大家都會恨得牙癢癢的,覺得保險公司又在惡意拒賠,收保費收得很開心,要理賠就不甘願。但這個案子我看完整個判決經過,發現保險公司拒賠是有理的。

 

保險是基於「收支平衡」原則

如果收進來的純保險費,能夠跟理賠出去的保險金相當,這是最完美的狀態。保險不是一個人的事,是整個有買保險的共同團體的事,因此過於輕率的理賠或是惡意的拒賠,都是不應該的。(延伸閱讀:理賠前,你不知道的保險公司

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平心而論目前的殘廢等級表,個人認為許多地方未臻周全

例如「鼻部缺損」就沒有提到怎麼樣的情況才算是符合,需要對照其他保險,或是評估測量表作為給付的標準。期望將來此表格能夠解釋的更為清楚,不要限在五里霧當中,只有幾個人知曉其中的真相。(新生兒保單,請將殘廢險列入規劃

 

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