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103年5月1號:醫療險示範條款修改

已經有好幾個朋友來信詢問,是否應該要在條款修訂以前趕快投保?這篇就統一做一個回覆。在買東西以前,總得知道它賣的是什麼,才知道要不要買吧?有多少人對於這次到底修訂了什麼條款真的清楚呢?還是人云亦云的推銷話術呢?

3    

 

金融監督管理委員會

金管保壽字第10202131810號 

示範2  

 

這次的條款修改主要有四個重點

(1)救護車/急診保險金改為實支實付

(2)將日間住院明確定義

(3)將非保證續保明確定義

(4)原有保證續保的保單條款不變

 

 

(1)救護車/急診保險金改為實支實付

救護車保險金跟急診保險金,依照契約自由,皆可由條款設計中排除,不一定得涵蓋該範圍。但若排除兩項給付,得反應在保險費率上。(舉例:原本救護車一趟不管有沒有花錢都會理賠3000,但修改後就得依照實際損失賠償,若救護車為免費,就無法理賠。)

 

(2)將日間住院明確定義

示範  

日間住院一直是保險公司頭痛的問題

這次示範條款的修訂,最主要讓是讓日間住院的定義明確,以避免後續的爭議。日間住院的排除也不需要示範條款的規範,只要在條款訂立時列為除外不保就可以了。(參考:【自費住院】保險公司賠不賠?)(健保什麼不給付?自費項目是什麼?

 

舉例:某人壽的實支實付早就排除日間住院了

553  

 

(三)將非保證續保明確定義

示範1  

把非保證續保加上去而已,其實有沒有改影響不大,這本來就是保險公司可以自行決定的範圍。只要將保費反應在費率上頭就可以了。(參考:如何分辨保單『保證續保』條款

 

(四)原有保證續保的保單條款不變

45  

如果有保證續保的保單,就不會更動條款除非未來的變更事項有利於被保險人,才可能採取從新從優的方式變更。不然條款是維持不變的。(延伸閱讀:剖腹產會賠嗎?淺談從新從優原則

 

建議以自身需求為最主要考量

除非你三不五時會坐一下救護車,然後到急診室躺個六小時,不然條款變更影響不大。另外若是擔心保證續保的問題,這點在目前多數的醫療險當中都是有的,也不用急著處理。

 

那麼,就剩下日間住院了

個人覺得日間住院若被列為除外事項,對擁有精神疾病的患者會有相當程度的影響。根據健保局的年報資料統計,平均住院天數最高的是精神疾病(超過100天以上)。若可將此列為除外,那保險公司的壓力應該會減輕許多。

 

目前已有多件日間住院(疑似給付不當)爭議發生

如果每天去醫院四個小時賠 1萬,一個月二十天就好,你覺得這個道德風險高不高?

但保險公司在核保時也得負起相當的責任,得依據對方的狀況審慎評估。這次會特地修改日間住院,也是為了將這些保險詐騙阻絕。但日後若是真的有因為精神疾病而日間住院的保戶,就比較吃虧了。

 

雖然保費相對會反應較為便宜,但我個人覺得差別不大

我寧願花多一點點錢,去換取日間住院的保障。

 

結論

所以,到底要不要在5/1號以前投保呢?

除非你對日間住院有強烈的需求,否則是不必的。

 

但這件事情也讓我們發現,當某項道德風險開始提高時,保險公司就會有因應的對策出現。你有想到除了救護車跟急診金之外,最近很夯的什麼嗎?嗯......?(參考:【實支實付】可以投保第二家嗎?

 

目前因為健保制度的趨勢,大家開始漸漸地投保實支實付

甚至有的人覺得一份不夠要兩家,兩家不夠要三家(最高看過買五家的)。這其實會導致某種程度的道德風險的,不過現在可能還看不出來。但我覺得在幾年後的未來,金管會很可能就要加上副本理賠的限制了。

 

當保險被當成賺錢甚至不當得利的工具時,往往就會被扭曲原本美好互助的原意。實支實付的副本理賠若像急診保險金那樣被濫用,當損失率提高時,有兩種可能,第一保險費提高,第二給付項目變少(就像這次修改)造成一種惡性循環。

 

屆時而真正需要保障的人,卻得付出較高的保費,而換到的是較少的保障

保險的制度可能會因此變為扭曲

 

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