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您好,我是大仁,這是淺談保險觀念。

「財訊」雜誌採訪:參閱 2014年6月出版「趨勢贏家」

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「保險特刊」引用文章:參閱 「一招找到量身訂做的好保險」

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全民健保不給付?自費項目?

大仁之前有談到自費住院是否理賠的問題,這篇要再深入探討什麼是自費?

 

全民健康保險是屬於社會性的強制保險,選擇健保給付項目民眾只需付部份負擔。但二代健保DGRS制度讓人開始擔心自費項目。所以先瞭解什麼是自費,才會知道該如何挑選合適的醫療險

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Q1:什麼是部份負擔?

談自費以前,要先瞭解什麼是部份負擔

 

門診全民健康保險法 §43》:

33  

 

住院全民健康保險法 §47》:

33  

 

藥品費用

33  

以下三種狀況免部份負擔全民健康保險法 §48


33  

相關給付條件請見全民健康保險對象免自行負擔費用辦法

 

 

Q2:什麼情況下健保不給付?

第一:健保有給付,但有諸多限制,無法第一時間使用。

若是家屬或病人想提前使用,就得自付費用

 

第二:健保沒有給付,或有額度上限,又分為以下兩種: 

 

全民健康保險法 第51條

下列項目不列入本保險給付範圍:
一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。


全民健康保險法 第45條

本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限;屬於同功能類別之特殊材料,保險人得支付同一價格。
保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額
前項自付差額之特殊材料品項,應由其許可證持有者向保險人申請,經保險人同意後,併同其實施日期,提健保會討論,報主管機關核定公告。

 

 

Q3:什麼是自付差額

健保局已有給付提供的材料,當你想使用更好的材料時,就必須多付這中間的差額。例如只給付1萬,但你想用3萬的東西,中間的2萬就是自費差額。

 

 

Q4:什麼是特殊材料

33  

以台大醫院最高差額為例,價格僅供參考:


(1)塗藥或特殊塗層血管支架:48,292元

(2)陶瓷人工髖關節:66,816元

(3)金屬對金屬介面人工髖關節:69,379元

(4)特殊材質人工髖關節:38,177元

(5)特殊功能人工水晶體:90,719元

(6)人工心律調節器:48,300元

(7)義肢:68,000元


詳細自費價格各家醫院略有不同,可由此查詢

 

 

Q5:為什麼需要使用自費的特殊材料

因為通常可擁有較良好的治療效果,或是改善生活品質等(但得依照個案而定,並非自費就比較好)參考:全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則 


2  

 

 

Q6:醫院會通知嗎?

依《全民健康保險法 §16》要在事前告知病患

33  

 

醫院會要求簽署自費同意書

33  

 

特殊材料同意書

33  

 

 

Q7:健保為什麼不要全部支付

如果全民健保什麼都出,什麼都給付,這些錢哪裡來?

所以面對高額的藥品或是材料,健保無法每一個都顧到,只好選擇以自費項目或部份負擔來減輕(延長)長久以來造成的負債。民眾的自費情況可能越來越多。

錢從哪裡來?  

(推薦漫畫:PGY住院醫師)非常值得一看!

 

希望這篇能讓大家對於(自費)(部份負擔)有所認知。

如果要補上健保的自費缺口可以考慮規劃實支實付型醫療險

但怎麼選擇,額度要買多少,這是另一個複雜的問題。(延伸閱讀:【如何選擇實支實付】

 

PS:一般材料醫院不能叫民眾自費購買喔!要特別注意

 

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留言列表 (2)

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  • 水瓶210
  • 請問做正顎手術有關保險的理賠問題:

    因為咬合不正..咀嚼困難.影響到吃飯..長庚醫生建議做正顎手術
    請問保險會理賠嗎?? 如果會賠.大約賠多少??

    以下為保單內容
    遠雄人壽
    新溫馨終身醫療1000
    住院醫療日額1000
    真安心醫療1計畫

    請幫我解答..謝謝.

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