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您好,我是大仁,這是淺談保險觀念。

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買保險最怕遇到什麼問題?

第一:買錯保險

第二:保險公司不理賠

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如果遇到保險公司不理賠怎麼辦?難道只能夠走法院嗎?

不,你有§2路可以先走,建議先申請評議吧:

 

金融評議中心


依「金融消費者保護法」,當接受銀行、保險、證券等金融服務業提供之商品或服務的金融消費者,與金融服務業者之間,發生民事爭議的時候,在向金融服務業申訴,仍然不能得到滿意的回應的時候,可以向「金融消費評議中心」申請評議

 

「金融消費評議中心」會先請雙方當事人來溝通,就是「試行調處」,如果不能調處成功,才由具有專業性與公正性的評議委員,就雙方的主張,進行「書面評議」。書面評議的結果,如果是金融服務業應該賠付,那麼,投資型商品或服務的賠付金額在新台幣一百萬元以內,非投資型商品或服務的賠付金額在新台幣十萬元以內,當金融消費者願意接受,而且金融服務業在事前也以書面聲明在這個額度之內,也願意接受的話,這個評議結果,金融服務業就必須接受。

也就是說,對金融服務業有拘束力。這個拘束力的存在,就是「金融消費者保護法」下的金融消費爭議處理機制,與既有的其他訴訟外紛爭解決機制最大的不同。因為有這樣的拘束力,才能落實對金融消費者權益的保護。 

首頁圖  


金融消費者保護法 §29

當事人應於評議書所載期限內,以書面通知爭議處理機構,表明接受或拒絕評議決定之意思。評議經當事人雙方接受而成立。

 

金融服務業於事前以書面同意或於其商品、服務契約或其他文件中表明願意適用本法之爭議處理程序者,對於評議委員會所作其應向金融消費者給付每一筆金額或財產價值在一定額度以下之評議決定,應予接受評議決定超過一定額度,而金融消費者表明願意縮減該金額或財產價值至一定額度者,亦同。
前項一定額度,由爭議處理機構擬訂,報請主管機關核定後公告之。


 怎半

一定額度是多少呢?請見以下公告


行政院金融監督管理委員會 公告

四、 保險業所提供之財產保險給付、人身保險給付(不含多次給付型醫療保險金給付)及投資型保險商品或服務,其一定額度為新臺幣 100 萬元。

五、 保險業所提供多次給付型醫療保險金給付及非屬保險給付爭議類型(不含投資型保險商品或服務),其一定額度為新臺幣 10 萬元。

一定額度  

如果真的不幸遇到理賠糾紛

請見:如何申請評議

 

希望大家不要有用到的一天。

但需要用到的時候這些訊息你得知道

怎半  

另外可以先參考拒賠原因,再對症下藥:

保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則

 

申請保險理賠一點都不難

請翻開保單條款「保險金的申領」,裡面就會跟你說需要提供什麼資料,例如診斷證明書、醫療收據明細、死亡證明書等等,再附上最基本的保險理賠申請書就可以申請理賠了,這一點都不難。

 

難的是,當拒賠時你怎麼應對?

當條款白紙黑字寫說要賠,但保險公司用看似有理,但你卻總覺得哪裡怪怪的,又不知道問題點是什麼的時候,你怎麼應對?如果業務沒辦法處理,你怎麼辦?

 

很多沒錢買新保單或是沒有潛力的客戶

遇到理賠爭議時,就被丟在一旁

我遇過太多來找我幫忙的都是這樣,甚至有人跟我說過:「遇到理賠糾紛,業務員都閃得遠遠的,好像是我們該死一樣」

誰才是真的處理理賠事務的人呢?就請您自行評斷了

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考照班資訊連結

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  • 悄悄話
  • 悄悄話
  • rebecca
  • 您好,想請教一下,
    家人今年買了一份重大疾病險,(7項的)
    最近檢查出疑似食道癌,目前正在等切片報告,我看了一下保單,算起來才剛過等待期約55天,這樣到時候報告出來若真的是惡性的話,保險公司會不會認定是在等待期就發生的呢?家人之前都不曾有就醫記錄,只有感冒去診所看診~
  • 您好:請問是哪份保險契約,有險種的名稱嗎?

    目前重大疾病等待期多為90日,少數為30日。如果是30日的就在理賠範圍內,但若為90日的,最多只能退回保費而已。

    林政華(大仁) 於 2014/07/02 22:06 回覆

  • rebecca
  • 大仁哥,
    謝謝你這麼快回覆,
    因為手邊沒有保單,不知道險種名稱,
    只知道那份等待期是90天的,
    家人去看診是”過了”等待期後約55天,
    我這兩天上網爬了很多文,看到有人分享訴訟案例,有位婦人過了等待期後10天被診斷為乳癌3期,雖然之前從沒有就醫過,保險公司仍然以10天不可能從零發展成3期為由,主張那是等待期或更早發生的,結果法院是判保險公司勝訴…
    那我家人過了等待期55天,會被怎麼認定呢?有沒有可能會像以上提到法院判決的那樣?真的很擔心…
  • 您好:

    如果是經過等待期「後」,基本上除非投保前有就診可能相關的紀錄,不然是不用擔心的。(這個部份是保險公司的事)

    您說的那個判決我有追蹤,那個婦人從投保到理賠過程怪異(短期投保多家保險公司,投保金額高,又短期出險)不合常理,且無法舉證腫瘤的生長過程,因此才會敗訴。(但實際判決的理由應該還是道德風險的考量)

    若是一般經過等待期後才確定發生的癌症,基本上你不用擔心,不過投保第一年就出險,保險公司一定會調查的非常詳細,這點是免不了的。

    先送理賠,看保險公司的回應如何再說

    林政華(大仁) 於 2014/07/03 09:51 回覆

  • rebecca
  • 大仁哥,
    看了你的解說,讓我稍微安心一點了,
    明天要去看報告,再看看接著要怎麼處理了,要是當初賣我家人保險的業務阿姨有像你這麼專業就好了…
    還是非常感謝你撥空回答我的問題,
    以後有機會會請你規劃保單的~
  • 您好:如果有需要協助的地方可以來這裡或用e-mail、line,都可以隨時找我詢問,謝謝。祝平安順利囉!

    林政華(大仁) 於 2014/07/04 13:20 回覆

  • 悄悄話
  • 大仁
  • 小k您好:關於理賠爭議問題請直接寄到我信箱,謝謝。
  • Jean
  • 請問早期防癌沒寫併發症除外,如今投保10年後罹癌有賠但併發症不賠,不賠合理嗎?經談過保險公司願賠但只賠一半並要求寫除外同意書,還說明天不和解就不打算給錢,又說就算評議中心出面也只賠理賠金的10分之一,是這樣嗎?急需幫助可以電聊嗎?line id :god3q或手機0917721688告知我你的電話我打給你,趙小姐。謝謝你。
  • 您好,剛才有打給您但沒接到。手機0919-638-367就是我。

    我得瞭細保單條款後才能給您建議。

    林政華(大仁) 於 2016/03/09 09:45 回覆

  • 蔡清群
  • 你好,請問你我弟弟因為車禍開腦前後共6次手術,向保險公司申請人壽保險及團險殘廢理賠,保險公司就不斷的要求提供資料,其中包含與申請非必備的資料,經提供後確只對資料內可拒賠的部份為審核依據,對申請人有利的資料就只說當參考或懷疑資料真實性,荒謬的是要申請人解釋為何會有這些資料,且不斷強調其以掌握足夠可拒賠的資料,確遲遲不肯結案,得知申請人將要評議後又改口說可以用協商的方式切結結案,申請人不同意又發文要求至醫學中心艦定,此種情形請問申請人還要配合保險公司嗎?審核以超過四個月了,都是一直拖一直找尋對申請人不利的證據,可以直接送評議嗎,送評議要注意什麼事項呢?現在已經申訴過可以評議了,此情形可以提供對於送評議可以用的到的相關法條嗎?謝謝
  • 您好:

    提供必要的資料後,保險公司如果覺得有需要確實可以再查看其他資料,但超過十五天後就得給付利息。

    超過四個月就要多支付四個月的利息,評議時對方可能會提出和解的要求,這點就要看您是否可以接受對方提出的條件。

    林政華(大仁) 於 2016/10/21 18:41 回覆

  • 訪客
  • 不要到評議中心!評議沒用!直接訴訟
  • 要看金額多少,評議在一定額度內有拘束力。

    林政華(大仁) 於 2016/10/22 12:12 回覆

  • 訪客
  • 我保是終身住院醫療!只要住院就要理賠,結果新光拒賠!在評議中心申訴過金管會叫我訴訟!
  • 不清楚拒賠的原因沒辦法給意見,在十萬以內評議是有拘束力的。

    評議中心應該不會叫人直接訴訟才對,除非金額過大或是請求的依據有問題。

    林政華(大仁) 於 2016/10/22 17:23 回覆

  • 俊升
  • 而且我是被誤診開錯刀醫師不敢寫開什麼刀亂寫病名後查證確實誤診.現在醫生我己申訴健保屬了.騙醫院騙健保局診斷證書和健保局不同.診斷證明寫右侧肩症候群.報健保局關節炎所有事証文件都証實.醫生等侍調查中大仁哥明訒小弟該如何自救幫我求你了
  • 俊升您好,您提供的訊息太少,可以來信到(g565632147gmail .com)或是line(0919638367)

    我再提供您意見。

    林政華(大仁) 於 2017/03/21 11:21 回覆

  • 訪客
  • 你好,我最近為了理賠重大搞得心情不好,事情是這樣,去年六月份買了一分重大一百萬,今年七月檢驗出大腸類癌,健保局要請領到重大卡,於是要請保險,保險公司調了我從87年到去年的就診資料,104年我有去看中醫,健保局資料是寫非傳染性胃炎及大腸炎,這算是既往症嗎?因為我買保險時也沒告知,看中醫純粹是拿減肥藥,可能醫生有問到我腸胃方面的問題,也不知醫生會以這個名稱送健保局,保險公司會以這個是既往症拒賠嗎?
  • 訪客
  • 那家中醫我看很久了,都是拿減肥藥,以大腸炎這個名稱送健保局只有一次,87.87年有在雲林台大看過病,那麼久了,也忘了看什麼,保險公司要求我去健保局調資料出來,資料上寫了,87.87年雲林台大看病名稱也是跟中醫的一樣,那麼久了,都快二十年了,病例也銷毀了,這也算既往症嗎?更何況我今年檢查出來的直腸類癌只有0.5公分,保險公司會以這理由拒賠嗎?
  • 保險公司要拒賠,請他們提出拒賠函,說明清楚拒賠的原因。(他們要先證明癌症跟您的過往腸炎有關)

    林政華(大仁) 於 2017/11/02 18:50 回覆

  • 訪客
  • 您好,想請問一下,我在8月4日被計程車開車門撞到,嘴唇有縫但拆線後有疤要和對方保險公司談時,對方保險人員願意賠我醫療部分但不願意賠我精神賠償,可是我問過很多醫生,醫生都說會留疤需要做雷射或者除疤,但保險人員硬要我向醫生要診斷證明我是車禍而且還要醫生寫因車禍而留疤需要美容改善,我想請問一下如果我有警察的三聯單再加上我診斷證明上有寫有縫線且我去看診所也要到因創傷而有疤痕需治療這樣他應該是不是該陪我精神賠償部分讓我去做美容而改善呢?
  • 已經回覆在LINE給您囉。

    林政華(大仁) 於 2017/12/03 19:59 回覆

  • 訪客
  • 旺旺保險公司沒有依照,法醫開立意外死亡證賠償,103年申請賠償金到目前106年。完全沒有下來!保險公司為何牽扯孩子阿嬤、前大伯?小孩我生我監護權人、小孩跟我共同居住!

    斗六市民保險保心酸的?
  • 已經回覆在LINE給您囉。

    林政華(大仁) 於 2017/12/03 19:59 回覆

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