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「財訊」雜誌採訪:參閱 2014年6月出版「趨勢贏家」

「Money錢」雜誌採訪:參閱 2015年2月出版「第89期」

「保險特刊」引用文章:參閱 「一招找到量身訂做的好保險」

「現代保險」雜誌採訪:參閱 2017年12月出版「第348期」

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如何選擇實支實付醫療險?  

實支實付型醫療險,主要是支付健保不給付的自費範圍。例如升等病房差額、自費藥物或醫療材料等。由於住院自費可能性漸漸提高,因此實支實付為因應健保不足的部份變得越來越重要  

選擇  

實支實付是理賠健保不給付的範圍,跟一般常見的「日額手術險」有所不同(特別強調,並非所有自費項目實支實付都能理賠,還是得依照條款及自費內容才能作判斷)。

 

《適合投保實支實付的對象》 

 

✔ 原有保單只有傳統型的醫療險(僅理賠住院天數或手術等)

✔ 擔心健保不支付的高額花費無法負擔(例如七萬元的心臟支架)

✔ 新生兒寶寶或年輕人,想選擇保費便宜,保障好的醫療保險

✔ 想讓自己或家人在生病時擁有較好的醫療品質,讓保險減輕負擔

 

《FAQ》

「實支實付」顧名思義就是看你「實際支出」的費用,保險公司再「按實給付」給你。但不是所有的項目都能夠包含在內,因此下面列出關於實支實付常見的幾個問題,來看看你的觀念是否正確吧!

 

Q:實支實付的理賠項目有什麼?


✔ 病房差額費用(升等單人房或雙人房的病房費用)

✔ 醫療費用(又稱雜費,主要理賠健保不給付的部份醫療費用)

✔ 手術費用(理賠健保不給付的手術費用)

 

Q:住院花多少,實支實付就賠多少嗎?


不一定。首先要看條款,確認自費範圍是否在理賠項目。其次要看支出的額度有沒有超過保險金額(例如投保額度 10萬,但如果花 15萬,最終還是只會理賠 10萬而已)。

 

Q:只要是健保不給付的,實支實付都賠嗎?


不一定。實支實付雖然會理賠自費,但其中也有「除外責任」的限制,且並非所有自費實支實付都可以概括,所以條款的文字也很重要(請見:健保什麼不給付?自費項目是什麼?)。

 

Q:什麼是轉換日額?


當住院醫療花費不高的時候,理賠金額就不多(例如住健保房,又沒花到多少醫療費用)。

此時要看保單條款有沒有轉換日額,如果有就能夠轉換以住院天數來做理賠。例如日額 1000元,住院 5天,轉換後就理賠 5千塊(但注意「轉換日額」跟「實支實付」只能二擇一)。

 

Q:如果沒有用健保身份就醫呢?


實支實付是利用健保支付當第一層的給付,當健保範圍包不住的時候,它就成為第二層的保護傘。因此如果沒有用健保身份去就醫,那麼實支實付會直接變為第一層來承受醫療費用,此時的支出金額會大幅增加。

 

理賠金額增加=整體費率可能增加

這對乖乖使用健保身份的人並不公平。因此主管機關為避免爭議,於示範條款規定,非健保身份或去非健保醫院就醫時,理賠金額要打折這樣做對其他保戶才公平。但打折不得低於65%(目前最高為 85%)

 

Q:投保實支實付好,還是日額手術險好?


這兩個險種的優缺點不同,無法做比較。以下僅提供各自的優勢與缺陷,沒有哪個一定好或壞,要看每個人當時遇到的狀況才能夠判斷 

 

【實支實付】

優點:遇到高額自費,實支實付可以發揮很大的功用

缺點:住健保房且自費金額不高時,理賠的金額可能受限


【日額手術】

優點:當住院天數長,或進行難度較高的手術,理賠金額通常不低

缺點:平均住院天數下降,不理賠自費項目

 

Q:有終身的實支實付嗎? 


有,但保費不便宜。很想投保終身實支實付的朋友,我建議詳細瞭解過保單內容及保障項目之後再做決定。

 

Q:有投保終身醫療,還要買實支實付嗎?


不一定,要看每個人的狀況而定。

首先兩者的條款跟給付內容大不相同。終身醫療為傳統的日額手術險,不給付自費支出,如果遇到高額的醫療花費還是得自掏腰包喔如果擔心高額自費的朋友,還是建議視情況考慮投保實支實付來加強保障喔!

 

Q:可以投保第二家保險公司的實支實付嗎? 


目前可以,但要看保險公司是否願意接受。關於更詳細的內容可以參考這篇:【實支實付】醫療險可以投保第二家嗎?

 

Q:該如何挑選實支實付?


關於實支實付的挑選重點,我認為需要觀看以下幾點去做決定:

 

✔ 醫療費用額度

✔ 轉換日額額度

✔ 住院天數增加時,使否增加額度

✔ 條款細節(如門診手術、概括條款等)

✔ 整體保費

 

醫療費用高,轉換日額高

實支實付首重醫療費用(雜費額度)醫療費用太低,那就失去它最大的優勢了

✔ 花費高,就用雜費理賠

花費低,就改日額理賠

 

所以,轉成日額的理賠也是需要注意的地方

為什麼要強調轉成日額的重要性?

 

對我來說,保險這兩個字代表

讓保險公司轉嫁無法承受的巨大風險

而什麼是巨大風險?


門診一次賠一千,你有沒有?

住院一次賠兩千,你有沒有?

手術一次賠三萬,你有沒有?


以上對我個人來說,都算是小風險。

 

如何去評估大風險呢?

你只需要花點時間去思考以下兩個問題: 


你比較擔心住院 10天,還是 100天?

你比較擔心自費 3萬,還是自費 30萬?

如果你是選擇後者,那麼恭喜

4a02764379371    

你已經明白保大再想小的意義了。

但如果預算OK,要保大同時又想保小當然也是可以。但就我的經驗來看多數人的預算通常都是不OK的

 

買保險最重要的基本觀念

✔ 不要去冒【自己承擔不起】的風險

✔ 不要去冒【因小失大】的風險

✔ 多考慮【風險發生】的可能性

33    

在選擇實支實付醫療險,嚴格來說應該是選擇每一個保險的時候,你都要考量到最壞的部份。(延伸閱讀:買保險最壞的情況?)(從結果去衡量保險,而非機率

 

而對於住院這一點來說,每個人最擔心,最害怕的有兩種況狀

✔ 住院天數過長把醫院當成第二個家

✔ 醫療費用過高高額的自費項目壓得喘不過氣

所以在選擇實支實付的時候,這兩點最重要。

 

我預設三種狀況,你去看看你挑選的實支實付理賠,是否跟你心中所想的相同,如果理賠金額跟想像的差異很大,或許你得再多考慮一下了。 

 

✔ 住院 365天 = 轉日額理賠多少?

✔ 住院花 30萬 = 醫療費用理賠額度多少?

✔ 住院 365天 + 醫療費用 30萬 = 能賠多少?

 

將上面三個問題套進去你的保單

看遇到這些狀況可能會理賠多少金額,再去思考其中的差異,你就會知道該選什麼了。(病房額度可以參考:台灣醫院各大病房費用表

 

我希望你用不到保險。

但用到的時候,我希望你買到的是對的!


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留言列表 (50)

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  • allen
  • 您好,我滿贊同您所說的保大不保小,但有個疑問,您上述舉例精神疾病住院,一般而言,醫院會讓精神疾病病患"住院"這麼久嗎? 還是會要住到療養院呢? 如果是療養院,保險可以給付嗎??
    謝謝~
  • 您好,感謝你認同我的看法

    針對你的疑問
    以實支實付示範條款來解釋
    http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115.htm


    1.本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。
    -----------------------
    2.本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
    -----------------------
    滿足以上條件,就可以理賠

    關於精神疾病是否可以住那麼久
    可以參考一下健保局的資料

    目前的精神疾病平均住院數是110天


    再來同樣看到示範條款第十一條:除外責任

    五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
    --------------------------------
    所以療養院的話,是無法理賠的

    因為不符合『醫院』的定義
    療養院也非『直接診治病人為目的』

    所以這點的話沒辦法
    希望有解答到你的疑惑

    林政華(大仁) 於 2013/04/23 20:24 回覆

  • 悄悄話
  • lulala20121121
  • 可以在請問您,我可以選擇意外傷害醫療保險、安心住院保險附約、綜合醫療保險附、平安意外傷害321刪掉,可以在選那家意外險便宜又較有保障?..謝謝
  • 你的保單我建議不要刪掉任何疑項...再另外買新的就好,意外險的話要看你的職業是什麼,職業不同,險種跟保費也不同

    林政華(大仁) 於 2013/05/07 00:06 回覆

  • 您的暱稱 ...小玲
  • 留個言吧 ...你好,我想找一份實支實付終身醫療險保單,請幫我見意一下。如可以還本更好。我想找的項目包含你所述之外也想包生產,婦科的部分,,謝謝
  • 你好,首先沒有終身型的實支實付,再者生產婦科這些只有少數的醫療險能夠理賠。最後,如果你覺得保單還是可以還本比較好,那麼就代表你的保險觀念還需要加強。建議多做一點功課,多瞭解一點,再去買保單吧。

    不然,只是被當成肥羊痛宰一番,還沒有保障而已。

    林政華(大仁) 於 2013/05/19 01:57 回覆

  • 悄悄話
  • 大仁
  • 路人A,我留在這裡你才能夠看到。

    目前來說因為原本低保額的主約停售,所以替代方案是買最低保額的終身醫療,或是另外一個終身壽險當主約(但保額最低是50萬),這方面如果想知道詳細內容請來信詢問,謝謝。(g565632147yahoo .com.tw)
  • 訪客
  • 1.[1] 很好,對我有幫助
  • 黃建輝
  • 1.[1] 很好,對我有幫助
  • 育文
  • 版大你好 實支實付我上網研究很久 目前有考慮的是富邦 遠雄 國寶 請問你比較建議哪一家? 原因是什麼? 有更好的建議嗎?感謝你的回答
  • 您好:由於金管會對網路談論商品有所限制,無法在此分析各家商品的優缺點,請您給我信箱,或是來信至g565632147gmail .com,我再跟您做詳細的解說,謝謝。

    林政華(大仁) 於 2014/05/12 21:00 回覆

  • Pandy
  • 大仁您好 觀看淺談保險觀念有好一段時間了 最近想整理自己跟父母的保單 倆個人都是57歲 這個年紀可以保實之實付嗎?
  • Pandy您好:57歲的年紀還可以投保,但這個年紀已經不是那麼適合買實支實付了。建議先以意外險為主。

    林政華(大仁) 於 2014/07/02 22:50 回覆

  • Justlin
  • 大仁 您好:

    現在二次健保上路,可不可以寫篇文章分析實支實付和日額保單哪種較符合現行制度?

    謝謝。
  • 您好,依照健保制度而言,實支實付會比較適合多數人,但若是以風險的大小考量而言,實支實付未必會比日額醫療來得好,我有空會再做整理分析,謝謝。

    林政華(大仁) 於 2014/07/07 19:22 回覆

  • 如果
  • 大仁哥您好~~
    我最近想買意外險,但我上網查了一下,產物險也有再賣意外險,我想詢問產物與人壽賣的意外傷害險,有甚麼差異,為何保費差那麼多?保障看起來產險的還比人壽來的好&多, 目前手上資料是泰安產物-樂活滿福保&國泰人壽新全方位傷害保險,謝謝!!
  • 如果您好:

    不方便跟您介紹商品,只單純解答:人壽保險公司與產險公司賣的意外險,保障內容大致上是相同的,主要差異有兩點:

    第一:續保條款的有無
    第二:產險公司大多為專案組合

    目前意外險只有壽險公司有保證續保,但需要注意的是,並非所有的壽險公司意外險都有,例如您投保的意外險,即無保證續保條款設計。

    產險公司的特色是保費相對便宜,大約是壽險公司的一半左右,依照等級的不同差距可能會更大。缺點是目前的條款皆無保證續保。

    不過意外險的續保性相對醫療險而言沒那麼重要,這點我在淺談保險觀念檔案中的意外險有提到,可以多加注意看看。

    希望回答有幫助到您,謝謝:D

    林政華(大仁) 於 2014/08/11 20:13 回覆

  • 如果
  • 忘了告知,我31歲,女性
  • 悄悄話
  • 大仁
  • 呆呱您好:

    我已經將信件寄到您的信箱,再麻煩您針對問題回覆,好讓我瞭解狀況,給予初步的建議規劃,謝謝。
  • 有個疑問
  • 在網路找了一堆資訊

    日額好像又分''純日額''跟''日額手術''?

    就是一個是純日額給付, 一個為日額+手術倍數給付?

    那我在想我都有保了實支實付的險種的話

    我還需要多花$去把日額多加手術給付嗎?

    且手術給付跟實支實付會雙賠?

    假設此次醫療費用共花6萬, 其中6萬裏頭有2萬是手術支付

    這樣我理賠是只有6萬, 還是6+2=8萬?

    另外2萬算額外補償?

    ------------------

    另外以保費支出來看

    30歲男性,建議若以定期險來投保

    實支實付2單位=7000

    日額兩千=7000

    這範圍較合適是否?

    ------------

    一堆業務都講的天花亂墜...感覺你這邊才是公正+正解...

    謝謝 :)
  • 大仁
  • (1)正確來說應該是分成「日額」、「手術」、「日額手術」,實支實付跟手術險的理賠內容式不同的,前者是理賠手術費用的支出,後者是看手術表倍數下去計算定額給付,兩者不能混為一談。

    (2)關於手術在實支實付的給付項目,是採取手術列表計算比例給付支出費用,如您舉例的6萬中有2萬是手術費用,那得再將實支實付細分為醫療費用額度,手術費用額度是「共同計算」,還是「分開計算」,這會影響到理賠的額度上限。

    (3)您最後舉例的沒有商品可以做比較下,無法給予客觀的意見,以上希望對您有幫助,謝謝。
  • 有個疑問
  • 好複雜的感覺...囧
    那普遍來說保實支實付+日額就差不多了吧
    手術險感覺是額外補貼而已,無法COVER到主要支出

    感謝您的回答~ :)
  • 手術險並非必要投保的險種,基於預算不足的情況下,請優先排除它。

    林政華(大仁) 於 2014/12/14 13:31 回覆

  • 有個疑問
  • 感謝你~ 辛苦了! :)
  • 不好意思,現在才看到您的留言,謝謝:D

    林政華(大仁) 於 2015/06/03 09:15 回覆

  • 您的暱稱 ...
  • 留個言吧 ...借分享一下 感謝你
  • 謝謝您的留言!

    林政華(大仁) 於 2015/06/03 09:16 回覆

  • 訪客
  • 您好,大仁,想請教您,我最近會去做免費肝病篩檢,如果驗出後為正常,隔幾年後,想再增加保單,因為沒有刷健保卡也無付費,請問在填要保書中的健康告知部分該填「是」或「否」呢?

    如果需告知,那要在健康告知中的哪一項問題(最近一年或五年…等)答「是」呢?

    感謝大仁的解答。:)
  • 您好:檢驗正常的話,投保的時候就可以直接填否了。另外有問到關於肝的,參考人身保險要保書示範內容及注意事項:

    兩年內:「健康檢查」

    兩個月內:「就診」

    五年內:「肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常」

    一年內:「肝炎病毒帶原、肝膿瘍」

    意外險兩年內:「肝硬化」

    各家保險公司詢問項目不同,需要注意,以上希望對您有幫助。

    林政華(大仁) 於 2015/08/02 09:23 回覆

  • 悄悄話
  • 悄悄話
  • 悄悄話
  • 妞兒
  • 我想買2個保險一個是醫療另一個癌症險
    但對保險一翹不通!!但我覺得你這篇文章我覺得很實用!!可以請教不知道那家醫療險比較好那家癌症險比較好?
  • 您好:再不清楚您的狀況之前,我無法提供意見,可以到此填寫表格,我會依照內容給您評估,謝謝。

    http://ppt.cc/XYg4

    林政華(大仁) 於 2015/09/11 16:28 回覆

  • 寒彤 呂
  • 我喜歡你的分析,因為我對保險一竅不通,又不知道該怎麼去規劃!!我想保醫療跟癌症險卻又不知道那個該怎麼保、、、、不知道有什麼樣的建議或是建議那家保險規劃比較齊全可以分享讓我知道嗎?在麻煩你了。謝謝
  • 您好,先謝謝您的賞識,如果有關於規劃上面的問題,可以來信g565632147gmail .com,我再給您相關建議,謝謝。

    林政華(大仁) 於 2015/09/11 16:26 回覆

  • 小儒
  • 大仁您好~

    我目前在幫小朋友規劃保險,
    打算醫療險用遠雄和全球二間實支實付險,
    意外險改用產險公司的.
    但我的業務員告訴我 :
    明年起,實支無法副本理賠的規範下, 產險公司是一年一保,
    他也無法確定產險公司是否可以副本理賠?
    請問.......... 這是真的嗎???
  • 您好:

    目前主管機關未做任何明確的公告(業務看到的應該是記者謠傳的新聞稿),一切依「人身保險商品審查應注意事項」參考,目前針對收據並無做修正說明,因此業務的說法是不對的。

    林政華(大仁) 於 2015/09/13 14:19 回覆

  • 22樓訪客
  • 大仁您好,我是22樓留言詢問做免費篩檢的訪客,
    檢測結果:B型肝炎表面抗原--陰性、B型肝炎表面抗體--陰性、C型肝炎病毒抗體--陰性請問(1)B型肝炎表面抗體為陰性是因未有免疫力,這算是過去五年內是否曾患有下列疾病中的"肝功能異常"嗎?
    (2)如施打B型肝炎疫苗後,檢查結果B型肝炎表面抗體為陽性(正常),還需在要保書上哪些項目(兩年內、五年內、兩個月內..等)中,勾"是"呢?

    麻煩您了,謝謝
  • emma
  • 你好~我想瞭解目前實支實付有副本理賠的,不知道你是否有比較表或是建議哪家的比較好,有資料可以參考嗎?謝謝你~
  • 您好,關於商品詢問得請您私下來信,謝謝(g565632147gmail .com)

    林政華(大仁) 於 2015/09/16 14:29 回覆

  • 22樓訪客
  • 大仁您好,我是22樓留言詢問做免費篩檢的訪客,
    檢測結果:B型肝炎表面抗原--陰性、B型肝炎表面抗體--陰性、C型肝炎病毒抗體--陰性
    請問(1)B型肝炎表面抗體為陰性是因未有免疫力,這算是過去五年內是否曾患有下列疾病中的"肝功能異常"嗎?
    (2)如施打B型肝炎疫苗後,檢查結果B型肝炎表面抗體為陽性(正常),還需在要保書上哪些項目(兩年內、五年內、兩個月內..等)中,勾"是"呢?

    麻煩您了,謝謝
  •   (1)肝功能異常不是指肝炎,那是另外詢問的事項(GPT、GOP),且五年內是治療或診療,您的狀況要適用「健康檢查」的兩年。

      不過您的檢查結果為正常(非陽性),醫師若沒建議您做進一步的檢查,這樣不是肝功能異常。

      (2)這樣屬於健康帶原者,可以告知,通常可已正常承保,因此在「五年內」需要勾是(因有診療)。

    林政華(大仁) 於 2015/09/19 11:27 回覆

  • AB~
  • 1.請問實支實付有包含癌症給付嗎~
    2.實支實付一定要有主壽險嗎?如要的話是否加在本身有主壽險的保單下較便宜呢?我是國泰的保單
    3.我47歲還可買實支實付嗎?謝謝
  • 悄悄話
  • 悄悄話
  • AH
  • 1. 雜費高,就用雜費理賠 (例如 住院時間短且健保自付額高、手術費高、醫材費高、藥品費高....等)
    2. 雜費低,就改日額理賠 (例如 需住院時間較長的事故或疾病且無手術或特殊藥物、醫材支出....等)
    以上是我看完您的文章後的見解,不知是否有誤
    3.醫療險同一次住院最高只有365天理賠,若超過365天要買長照險種才有理賠是嗎?
    感謝解惑~~
  • 您前面兩點沒錯,但第三點錯誤,是否超過365天跟長照險沒有關聯性(但住院天數那麼長,代表病況不輕,確實有可能符合長期看護的條件)。

    林政華(大仁) 於 2015/11/01 20:10 回覆

  • yra3012615
  • 你好,我是#32留言的AB~我看不到你的回覆,因留言時是非會員
  • 您好,關於您的問題已經回信給您囉。

    林政華(大仁) 於 2015/11/01 20:08 回覆

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  • 林政華(大仁)
  • 吳太太您好:

    已經將新生兒的規劃寄出囉!再請您留意一下。
  • 悄悄話
  • 林政華(大仁)
  • #35留言的AH:

    真的只有從事保險業,或是身邊有發生過不幸的事故,這些人才會瞭解保險的重要。

    謝謝您的分享!
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