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您好,我是大仁,這是淺談保險觀念。

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目前分類:【醫療險】 (35)

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如何選擇實支實付醫療險?  

實支實付型醫療險,主要是支付健保不給付的自費範圍例如升等病房差額、自費藥物或醫療材料等。由於住院自費可能性漸漸提高,因此實支實付為因應健保不足的部份變得越來越重要  

選擇  

實支實付是理賠健保不給付的範圍,跟一般常見的「日額手術險」有所不同(特別強調,並非所有自費項目實支實付都能理賠,還是得依照條款及自費內容才能作判斷)。

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「普通門診」跟「健康檢查」的爭議

首先大仁先說明常發生在實務上的爭議為何:


小明某天因為肚子痛去就醫,醫生安排做大腸鏡檢查,結果沒事。

後來投保保險時告知事項有詢問「健康檢查」。

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 懷孕時意外受傷,住院安胎會理賠嗎?

懷孕的時候行動不便,難免可能會發生跌倒或其他意外事故受傷,這個時候保險可以理賠嗎?大仁這篇就是要探討這個問題。

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 投保前有住院病史,該如何告知?

許多人都是等到自己或身邊家人生病住院以後,才發覺保險的重要性。投保時保險公司會以「健康告知書」來審核你的身體健康狀況,進而決定是否承保。

 

如果這時你的身體健康狀況已經不符合標準,那可能就會產生「除外、加費、拒保」等情況。所以保險應該是健康時就先準備起來,而非等到生病之後再來考慮。

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 實支實付的「手術費」到底怎麼看?

大仁在《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】》有提到「手術費」的條款說明,建議先看過那篇再往下繼續。

 

會有這個爭議是因為實支實付條款僅提到「手術費」,卻沒有針對手術費去做「定義」,在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。

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 淺談實支實付的「門診手術」條款

因為健保制度的變化,實支實付在保險規劃中越來越受重視。然而其中有一個項目的細節非常複雜,那就是「門診手術」。大仁這篇就是要將門診手術的條款做解析分享。

  (語音簡介)

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 實支實付理賠標靶藥物,有很多狀況需要注意

大仁在上一篇《出院使用的自費藥物,賠不賠?》談到關於「出院藥物」的爭議,目前法院跟評議中心都有支持理賠的案例出現囉。

 

這篇則要延伸討論,許多人在規劃保險時會考慮到,癌症的「標靶藥物」的高額自費項目,於是想透過「實支實付醫療險」去做風險轉移。

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 出院後使用的自費藥物,賠不賠?

實支實付可以理賠住院時的相關醫療花費,當然包含住院施打的藥物。but!如果這個藥物是出院後使用的,這樣可以理賠嗎?

  (語音簡介)

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 剖腹生產,除疤凝膠賠不賠?

關於剖腹產的理賠,大仁在之前有寫過一篇討論:《剖腹產會賠嗎?淺談從新從優原則 》。建議先看過這篇對剖腹產的理賠條件清楚後,再往下看。

 

然而本篇主要是探討:因為剖腹產留下的傷口,自費使用除疤凝膠可以理賠嗎?

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 投保前必查資料!健康存摺

健康存摺是健保局近幾年新增的線上查詢系統,可以讓民眾透過手機或電腦,查詢自己的病歷就診資料。對保險是非常重要的一件事情!

 

因為投保前需要「健康告知」,回答保險公司詢問的相關問題。

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「診所」不行!要在醫院才賠門診手術?

大仁這篇要分析的是「門診手術」理賠的問題,然而更精準一點是在「診所」、「醫院」這兩個場所做門診手術時,是否有不同的答案?

那麼,一樣看下去囉!

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有泌尿道問題,還可以投保醫療險嗎?

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告知事項大原則:有問就答

所以針對「告知事項」大仁就不贅述了,重點就是看清楚問項是什麼,有問到的就在告知範圍(其實還要再去判斷是否為「重大事項」,但這屬於比較深入的專業問題,怕讓大家混淆觀念,所以先記得基本觀念「有問有答」就好)

 

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自費 25萬,實支實支只理賠 20萬?

上述爭議是條款中的一個小細節,在討論這個問題之前,我們得先瞭解實支實付的保障內容為何。

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我有精神疾病,還能買保險嗎?

近期一直有朋友詢問:「請問我有憂鬱症,這樣可以投保保險嗎?」

關於這點大仁在《精神疾病被拒保?要保書看清楚》已有提及。

要先判斷你的病史是「精神病」,還是「精神疾病」。

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「B肝病毒帶原」不等於「肝炎」?

大仁這篇一樣要探討告知事項中的眉角,這次的主題是:「肝炎與肝炎病毒帶原」。

很多人都有B肝帶原,在投保時得依照書面詢問事項據實告知,這是非常重要的。

但你知道「肝炎」跟「肝炎病毒帶原」是不一樣的嗎?

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「因為你的疾病是既往症,所以保險不會賠喔。」

你一定聽過這種說法,但大仁要告訴你

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實支實付理賠:三大項目

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以下大仁將簡單說明實支實付。因每份保單有所差異,此篇僅供參考說明,請依照自己的保單條款為主。在此特別強調「並非所有支出」都能夠理賠,還是得看條款及自費項目才能判斷。

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保險契約的條款有幾種?

保險契約的條款決定保障範圍,有時候賠與不賠都在一字之差,因此選擇對的條款非常重要。

承保的條款主要分為「列舉式、概括式、綜合式」這三種。  

 

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幾何平均住院天數

健保的DRGs實施引發了許多爭議,但其中有一個統計資料倒是蠻值得參考的,它叫做幾何平均住院天數

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健保局依據各DRG分組過去醫院提供服務之平均住院日數之經驗值,供醫院參考,但因同組每位病人之病情不一,住院日數必有高低,醫院仍應以個別病人需求提供服務,不應以參考之住院日數作為病人應出院之藉口,且醫院不得以該參考住院日數要求每位同類病患在病情不穩定情況下提前出院。

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小心保健偽知識:終結健康迷思的75堂課》全書12萬字,你不必像我一樣花兩個小時看完,我已經將重點內容化為1200字的重點,兩分鐘可以讓你破除許多迷思了。

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很多傳說中的保健觀念都不是正確的,而這些迷思往往未經證實,卻影響了多數人判斷事情的標準。這本書正是解決那些看似正確,卻沒有驗證的事情(備註:書中內容並非絕對,僅供參考)。

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